Брюшная полость. Этажи брюшины схема

Верхний этаж брюшной полости располагается от диафрагмы до корня брыжейки поперечной ободочной кишки, проекция которого более или менее совпадает с бикостальной линией.

Внутренние органы

В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желчный пузырь, желудок, селезенка и часть двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что поджелудочная железа лежит в забрюшинной клетчатке, из-за ее топографической, клинической и функциональной близости к перечисленным органам ее также относят к органам верхнего этажа брюшной полости.

Брюшинные сумки и связки

Брюшина верхнего этажа, покрывая внутренние органы, образует три сумки: печеночную, преджелудочную и сальниковую. При этом в зависимости от степени покрытия брюшиной выделяют интраперитонеально или внутрибрюшинно (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон) и ретроперитонеально (с одной стороны) расположенные органы (рис. 8).

Печеночная сумка ограничена медиально серповидной и круглой связками печени и состоит из трех отделов. Надпеченочный отдел, или правое поддиафрагмальное пространство, лежит между диафрагмой и печенью, является самым высоким местом брюшнойполости. В этом пространстве скапливается воздух при прободении внутренних органов. Спереди оно переходит в предпеченочную щель, лежащую между печенью и переднебоковой стенкой живота. Предпеченочная щель снизу переходит в подпеченочное пространство, расположенное между висцеральной поверхностью печени и нижележащими органами - частью двенадцатиперстной кишки и печеночным изгибом ободочной кишки. С латеральной стороны подпеченочное пространство сообщается с правым боковым каналом. В заднемедиальной части подпеченочного пространства между печеночно-двенадцатиперстной и печеночно-почечной связкой имеется щелевидный промежуток - сальниковое, или Винслоу, отверстие, соединяющее печеночную сумку с сальниковой.

Рис. 8. Схема сагиттального распила живота: 1 - переднебоковая брюшная стенка; 2 - поддиафрагмальное пространство; 3 - печень; 4 - печеночно-желудочная связка; 5 - подпеченочное пространство; 6 - желудок; 7 - желудочно-ободочная связка; 8 - сальниковое отверстие; 9 - поджелудочная железа; 10 - сальниковая сумка; 11 - брыжейка поперечной ободочной кишки; 12 - поперечная ободочная кишка; 13 - большой сальник; 14 - париетальная брюшина; 15 - петли тонкой кишки и брыжейка тонкой кишки

Сальниковая сумка занимает заднелевое положение. Сзади она ограничена париетальной брюшиной, спереди и латерально - желудком с его связками, медиально - стенками сальникового отверстия. Это щелевидное пространство, не имеющее, кроме сальникового отверстия, никакой связи с брюшной полостью. Данный факт объясняет возможность длительного малосимптомного течения абсцесса, расположенного в сальниковой сумке.

Преджелудочная сумка занимает переднелевое положение. Сзади она ограничена желудком с его связками и частично селезенкой, спереди - переднебоковой стенкой живота. Верхняя часть преджелудочной сумки называется левым поддиафрагмальным пространством. С латеральной стороны сумка сообщается с левым боковым каналом.

Кровеносные сосуды

Кровоснабжение органов верхнего этажа брюшной полости (рис. 9) обеспечивается брюшной частью нисходящей аорты. На уровне нижнего края XII грудного позвонка от нее отходит чревный ствол, который почти сразу делится на свои конечные ветви: левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии. Левая желудочная артерия направляется к кардиальной части желудка и затем располагается на левой половине малой кривизны.

Рис. 9. Верхний этаж брюшной полости (из: Войленко В.Н. и др., 1965): I - общая печеночная артерия; 2 - селезеночная артерия; 3 - чревный ствол; 4 - левые желудочные артерия и вена; 5 - селезенка; 6 - желудок; 7 - левые желудочно-ободочные артерия и вена; 8 - большой сальник; 9 - правые желудочно-ободочные артерия и вена; 10 - двенадцатиперстная кишка; II - правые желудочные артерия и вена; 12 - гастродуоденальные артерия и вена; 13 - общий желчный проток; 14 - нижняя полая вена; 15 - воротная вена; 16 - собственная печеночная артерия; 17 - печень; 18 - желчный пузырь

Общая печеночная артерия отдает ветви: к двенадцатиперстной кишке - желудочно-двенадцатиперстную артерию, к желудку - правую желудочную артерию и далее переходит в собственную печеночную артерию, которая кровоснабжает печень, желчный пузырь и желчные пути. Селезеночная артерия идет почти горизонтально влево к селезенке, по пути отдавая короткие ветви к желудку.

Венозная кровь от органов верхнего этажа брюшной полости оттекает в воротную вену (от всех непарных органов, кроме печени), которая направляется в ворота печени, располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке. Из печени кровь оттекает в нижнюю полую вену.

Нервы и нервные сплетения

Иннервация верхнего этажа брюшной полости осуществляется блуждающими нервами, симпатическим стволом и чревными нервами. По всему ходу брюшной аорты располагается брюшное аортальное сплетение, сформированное за счет симпатических и парасимпатических ветвей. В месте отхождения от аорты чревного ствола формируется чревное сплетение, которое отдает ветви, распространяющиеся вместе с ветвями чревного ствола. В результате вблизи органов образуются органные нервные сплетения (печеночное, селезеночное, почечное), обеспечивающие иннервацию соответствующих органов. В месте отхождения верхней брыжеечной артерии располагается верхнее брыжеечное сплетение, участвующее в иннервации желудка.

Группы лимфатических узлов

Лимфатическая система верхнего этажа брюшной полости представлена лимфатическими коллекторами, образующими грудной лимфатический проток, лимфатическими сосудами и узлами. Можно выделить регионарные группы лимфатических узлов, собирающие лимфу от отдельных органов (правые и левые желудочные, печеночные, селезеночные), и коллекторные, принимающие лимфу от нескольких органов. К ним относятся чревные и аортальные лимфатические узлы. Из них лимфа оттекает в грудной лимфатический проток, который образуется путем слияния двух поясничных лимфатических стволов.

Брюшная полость - самая большая полость тела челове­ка. Ее окружают внутрибрюшная и внутритазовая фасции, покрывающие изнутри следующие анатомические образования: вверху - диафрагму, спереди и с обеих сторон - мышцы стенки живота, сзади - поясничные позвонки, квадратную мыш­цу поясницы и подвздошно-поясничные мышцы, снизу - диафрагму таза.

В брюшной полости находится брюшинная полость (cavitas peritonei) - щеле­видное пространство между листками париетальной (peritoneum parietale) и висце­ральной (peritoneum viscerale) брюшины, содержащее небольшое количество серо­зной жидкости. Следует заметить, что в практической хирургии часто употребляется понятие “брюшная полость” вместо “брюшинной”. На начальных этапах развития органы брюшной полости располагаются рядом с брюшинным мешком и, посте­пенно вращаясь, погружаются в него. Листок париетальной брюшины выстилает стенки брюшной полости, а листок висцеральной - покрывает органы: одни - со всех сторон (так называемое интраперитонеальное расположение органов), другие - лишь с трех (мезоперитонеальное), некоторые - только с одной стороны (ретроперитонеальное). В случае, если органы не покрыты листком висцеральной брюшины, речь идет об их экстра перитонеальном расположении.

Интраперитонеально расположены следующие органы или части органов брюш­ной полости: желудок, тощая, подвздошная, поперечная ободочная, сигмовидная кишка, а также слепая кишка с червеобразным отростком, верхняя часть ДПК, маточные трубы.

Мезоперитонеально расположены печень, желчный пузырь, нисходящая часть ДПК, восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, матка и мочевой пузырь. Поджелудочная железа покрыта брюшиной только спереди и занимает ретроперитонеальное положение. Предста­тельная железа, горизонтальная часть ДПК и нижняя треть прямой кишки, почки, надпочечники и мочеточники расположены экстраперитонеально.

Этажи брюшной полости

Брюшную полость делят на два этажа: верхний и нижний. Между ними проходят поперечная ободочная кишка с брыжейкой (mesocolon transversum) или линия фиксации брыжейки поперечной ободочной кишки к задней стен­ке живота.

В верхнем этаже брюшной полости расположены печень, желчный пузырь, желудок, селезенка, верхняя часть ДПК и большая часть поджелудочной железы. Кроме того, здесь находятся жизненно важные относитель­но ограниченные пространства, или сумки, соединяющиеся между собой с помощью узких щелей. К ним относятся сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

Сальниковая сумка (bursa omentalis), имеющая вид щели, расположена сзади желудка и малого сальника. В сальниковой сумке находятся передняя, задняя, ниж­няя и левая стенки.

Передняя стенка сумки состоит из малого сальника (omentum minus), задней стенки желудка и желудочно-ободочной связки, которой начина­ется часть большого сальника, расположенная между желудком и поперечной обо­дочной кишкой. Иногда (если она хорошо просматривается) в передней стенке сальниковой сумки видна желудочно-селезеночная связка.

Малый сальник является дупликатурой брюшины, начинающейся от ворот пе­чени и заканчивающийся в малой кривизне желудка и близлежащей части двенадцатиперстной кишки. В сальнике различают печеночно-двенадцатиперстную, пече­ночно-желудочную и желудочно-диафрагмальную связки.

Задняя стенка сальниковой сумки - это париетальная брюшина, за ней распо­ложены поджелудочная железа, верхняя часть двенадцатиперстной кишки, левая почка, левый надпочечник, нижняя полая вена, брюшная часть аорты и брюшной ствол. Сверху сумки находится хвостатая доля печени и часть диафрагмы, а с левой стороны - селезенка и желудочно-селезеночная связка (lig. gastrolienale).

Нижняя стенка сальниковой сумки образована поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой.

Через полость указанной сумки в лучевом направлении (сзади наперед) от под­желудочной железы проходят в виде буквы “V” две связки: желудочно-поджелудочная (lig. gastropancreaticum) и пилоропакреатическая (lig. pyloropancreaticum), отде­ляющие преддверие сальниковой сумки от собственно ее полости. В гастропанкреатической связке находится левая желудочная артерия. Полость сальниковой сумки соединена с верхним этажом брюшинной полости сальниковым отверстием (foramen epiploicum), представляющим правую стенку полости сумки. Ширина сальникового отверстия - 3-4 см, и, если нет спаек, в него проходят 1-2 пальца. Особо опасны ранения его передней и задней стенок, так как в толще печеночно-двенадцатиперстной связки находятся крупные сосуды, нервы и желчные протоки, а сзади - нижняя полая вена.

Кроме того, сальниковая сумка имеет преддверие (vestibulum bursae omentalis), ограниченное сверху хвостатой долей печени, снизу - ДПК, сзади - париетальной брюшиной, которая покрывает нижнюю полую вену. В данной сумке расположен верхний сальниковый карман (углубление). Находясь в пред-

К сальниковой сумке можно добраться, разре­зав малый сальник или желудочно-ободочную связ­ку (наиболее применяемый способ) или брыжейку поперечной оболочной кишки, а также через сальниковое отверстие.

Печеночная сумка расположена между правой долей печени и диафрагмой. Сверху и спереди нее находится диафрагма, снизу - верхнезадняя по­верхность правой доли печени, сзади - правая часть венечной связки печени (lig. coronarium), слева - серповидная связка dig. falciforme). Часть печеночной сумки между задней поверхностью правой доли печени, диафрагмой и венечной связкой называется правым поддиафрагмальным (надпеченочным) пространством. Книзу оно переходит в правый латеральный канат нижнего этажа брюшной полости.

В пределах правого поддиафрагмального пространства могут образоваться под- диафрагматьные гнойники как осложнение гнойного , холецистита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

В результате ранения полых органов, прободной язвы желудка и прочих пато­логических состояний в брюшную полость проникает воздух, который при верти­кальном положении тела накапливается в печеночной сумке. Его можно обнаружить во время проведения рентгеноскопии.

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) расположена впереди желудка, а сверху находятся диафрагма и левая доля печени, сзади - малый сальник и передняя стен­ка желудка, впереди - передняя стенка живота. Справа преджелудочная сумка от­делена от печеночной сумки серповидной связкой и круглой связками печени, а слева не имеет выраженной границы.

Между верхней поверхностью левой доли печени и нижней поверхностью диа­фрагмы образуется щель, или левое поддиафрагмсньное пространство, отграниченное от левого латерального канала нижнего этажа брюшной полости постоянной диа­фрагмально-ободочной связкой.

Нижний этаж брюшной полости - это пространство между брыжейкой по­перечной ободочной кишки и полостью малого таза. Восходящая ободочная кишка и нисходящая ободочные кишка и корень брыжейки тонкой кишки разделяют его на 4 от­дела: правый и левый латеральные каналы и правую и левую брыжеечные пазухи.

Правый латеральный канал расположен между правой латеральный стенкой жи­вота и восходящей ободочной кишкой. Вверху он доходит до правого поддиафрагмального пространства, внизу - продолжается в правую подвздошную ямку и в малый таз, так как правая диафрагмально-ободочная связка слабо выражена, а иногда и вовсе отсутствует. Во время движения диафрагмы в печеночной сумке происходит присасывающее действие, поэтому инфекция в правом боковом канале распростра­няется снизу вверх, в правое поддиафрагмальное пространство.

Левый латеральный канал проходит между нисходящей ободочной кишкой и левой латеральной стенкой живота. Вверху он перекрыт хорошо выраженной и пос­тоянной левой диафрагмально-ободочной связкой, а внизу переходит в левую под­вздошную ямку и малый таз.

Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) имеет форму прямоуголь­ного треугольника с основанием, направленным вверх. Границами пазухи являются: вверху - поперечная ободочная кишка с брыжейкой, слева и снизу - брыжейка тонкой кишки, справа - восходящая ободочная кишка. Спереди брыжеечная пазу­ха окружена большим сальником. Указанное анатомическое образование заполняют петли тонкой кишки.

Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) также имеет форму прямо­угольного треугольника, но с основанием, направленным книзу. По размерам она больше правой брыжеечной пазухи. Границами указанного анатомического образо­вания являются: вверху - небольшая область поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, справа - брыжейка тонкой кишки. Впереди левая брыжеечная пазуха покрыта большим сальником, снизу она открыта и переходит непосредственно в полость малого таза. Данная пазуха заполнена петлями тонкой кишки. При вертикальном положении туловища наиболее глубокими являются вер­хние отделы пазух.

Брыжеечные пазухи соединяются посредством щели между бры­жейкой поперечной ободочной кишки и двенадцатиперстно-тощекишечным изги­бом (flexura duodenojejunalis).

В местах, где брюшина переходит со стенок брюшной полости на органы или от одного органа на другой, образуются карманы брюшной полости.

Верхнее и нижнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior et inferior) расположены в месте перехода двенадцатиперстной кишки в тошую. Их глубина колеблется в пределах сантиметров, но иногда может резко увеличиваться, вследствие чего углубления превращаются в карман, расположен­ный в направлении к забрюшинному пространству. Таким образом, формируется грыжевой мешок, в который могут попадать петли тонкой кишки, - истинная внут­ренняя , или грыжа Трейтца.

Верхний и нижний илеоцекальные карманы образуются в месте, где подвздошная кишка переходит в слепую. При этом верхний находится между верхним краем конечной части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки, а нижний - между ниж­ней поверхностью конечной части подвздошной кишки и стенкой слепой кишки.

Позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis) в виде впадины в пари­етальной брюшине на задней стенке живота расположено позади слепой кишки.

Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) - это воронкообразное или цилиндрическое образование с круглым или овальным входным отверстием.

Спереди он окружен брыжейкой сигмовидной ободочной кишки, сзади - парие­тальной брюшиной, приоткрываясь в левый латеральный канал брюшинной полос­ти. В межсигмовидном углублении, как и в вышеописанных, может образовываться внутренняя грыжа.

В брюшной полости находится небольшое количество жидкости (30 куб.см), которая делает влажной поверхность внутренних органов, благодаря чему они легко перемещаются внутри полости.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Рюшина - peritoneum - перитонеум - серозная оболочка, образованная собственной соединительно-тканной пластинкой и покрытая плоским эпителием - мезотелием. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2 . Огромные пластические, всасывательные и выделительные возможности брюшины, особенно диафрагмальной, используются при операциях, дезинтоксикации и других видах лечения.

Париетальная брюшина выстилает вместе с внутрибрюшной фасцией изнутри стенки живота: вверху - грудобрюшную преграду, внизу - диафрагму таза; спереди, по бокам и сзади - переднюю, боковую и заднюю брюшную стенку. По ней, она отграничивает забрюшинное пространство живота и его органы, сосуды и нервы. На передней брюшной стенке образуются пупочные складки: не парная срединная и парные медиальные и латеральные. От пупочного кольца они направляются к мочевому пузырю и паховым связкам.

Висцеральная брюшина покрывает органы по трем вариантам: интраперитонеально (со всех сторон), мезоперитонеально (с трех сторон), экстра или ретроперитонеально (с одной стороны). Париетальная и висцеральная брюшина взаимно переходят друг в друга, образуя сальники и складки, синусы и борозды, ямки, карманы и выемки, связки, брыжейки.

Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, расположенной горизонтально, делится на верхний и нижний этажи . Брюшина верхнего этажа с диафрагмы переходит на выпуклую (диафрагмальную) поверхность печени, образуя серповидную, венечную и треугольные связки, которые отграничивают внебрюшинное поле печени, прирастающее к диафрагме. Накрывая печень мезоперитонеально, брюшина с висцеральной поверхности и ворот органа направляется двумя листками к малой кривизне желудка. В результате формируется малый сальник, состоящий из печеночно-желудочной и печеночно-дуоденальной связок. В последней в направлении справа налево располагается холедох, воротная вена, собственная артерия печени.

Желудок брюшина покрывает интраперитонеально, переходя на него с печени по малому сальнику. По большой кривизне оба листка соединяются и дупликатурой опускаются перед мезоколон и петлями тонкой кишки. Внизу они заворачиваются и поднимаются кверху, срастаясь с нисходящей дупликатурой брюшины, достигая мезоколон, и над ней переходят в заднюю париетальную брюшину. Верхний листок брюшинной дупликатуры экстраперитонеально покрывает панкреас и поднимается на заднюю брюшную стенку и диафрагму. Нижний листок переходит в брыжейку поперечной ободочной кишки. Длинная и широкая складка брюшины, состоящая из 4-х серозных листков и жира между ними, свисает книзу и кпереди от мезоколон и петель тонкой кишки. Это и есть большой сальник с желудочно-ободочной, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связкой.

Париетальная брюшина в верхнем этаже образует три сумки. Печеночная сумка содержит правую и квадратную доли. Преджелудочная сумка - для желудка, селезенки, левой доли печени. Сальниковая сумка - для хвостатой доли печени, поджелудочной железы, задней стенки желудка, нижней полой вены.

Печеночнаясумка вверху ограничена диафрагмальной брюшиной, с медиальной стороны - серповидной связкой, сзади - венечной и треугольной связками, латерально и спереди - брюшной стенкой, снизу - мезоколон и её правым изгибом. Преджелудочная сумка вверху имеет диафрагмальную брюшину, спереди и сбоку - брюшную стенку, снизу - мезоколон и большой сальник, сзади – малый сальник, переднюю стенку желудка и начало большого сальника.

Самая глубокая сумка - сальниковая. В неё сверху нависает хвостатая доля печени. Внизу граница проходит по брыжейке поперечно-ободочной кишки и задней пластинке большого сальника, спереди - по малому сальнику, задней стенке желудка и желудочно-ободочной связке, сзади - по брюшине задней стенки живота. Полость сальниковой сумки имеет карманы: верхний сальниковый - у ножек диафрагмы, селезеночный, нижний сальниковый - у брыжейки мезоколон и большого сальника. Через сальниковое отверстие (2-3 см в диаметре), расположенное позади печеночно-дуоденальной связки, она сообщается с печеночной сумкой. Через это отверстие можно войти пальцем и ощупать заднюю стенку желудка, переднюю поверхность панкреас, хвостатую долю печени, аорту, нижнюю полую вену и другие органы.

Средний и нижний этажи брюшной полости

Б

рюшина (перитонеум ) - серозная оболочка, состоящая из собственной фиброзной пластинки и покрывающего ее мезотелия. Общая площадь ее у взрослого составляет 1,71 м 2 . Брюшина, особенно диафрагмальная, обладает огромными всасывательными и выделительными возможностями, что учитывается при лечении болезней и дезинтоксикации организма. Благодаря реактивным и пластическим свойствам брюшина способна локализовать патологический процесс и спайками изолировать пораженный орган.

Париетальная брюшина вместе с внутрибрюшной фасцией выстилает изнутри стенки живота, а по задней стенке отделяет забрюшинное пространство живота.

Висцеральная брюшина покрывает органы со всех сторон - интраперитонеально (желудок, тощая, подвздошная, поперечная кишки, селезенка и др.), с трех сторон - мезоперитонеально (печень, восходящая и нисходящая ободочная кишки и др.), с одной стороны - экстра или ретроперитонеально (панкреас, дуоденум, почки и др.)

Между диафрагмальной брюшиной и брыжейкой поперечной ободочной кишки находится верхний этаж брюшной полости с печеночной, преджелудочной и сальниковой сумкой. Книзу от поперечной ободочной кишки и её брыжейки располагается нижний этаж , ограниченный брюшиной диафрагмы таза, которая состоит из копчиковой мышцы, поднимателя ануса и наружного анального сфинктера.

Условной горизонтальной плоскостью через верхние передние ости подвздошных костей, нижний этаж делится на средний - выше плоскости и нижний (тазовый) этаж. Полость тазового этажа у женщин через маточные трубы, матку и влагалище сообщается с внешней средой. У мужчин брюшная полость замкнута.

Париетальная брюшина передней стенки живота образует между пупком и лобком складки и ямки.

· Правые и левыепупочные складки: медиальные, plicae umbilicales mediales содержащие заросшие пупочные артерии и латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales, содержащие нижние эпигастральные сосуды. Они проходят от пупка к правой и левой паховой связке.

· Непарная срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana с запустевшим мочевым протоком. Складка натянута между пупком и верхушкой мочевого пузыря.

· Ямка надпузырная (правая и левая) - fossae supravesicales dextra et sinistra - между срединной и медиальной пупочной складкой .

· Паховые ямки медиальные правая и левая, - fossae inguinalis dextra et sinistra - между медиальными и латеральными пупочными складками, латеральные паховые ямки: правая и левая - кнаружи от латеральной складки, они соответствуют внутреннему паховому кольцу.

ямок проявляется при образовании паховых грыж. Через надпузырные ямки могут возникать скользящие грыжи, когда стенкой грыжевого мешка становится, например, внебрюшинная часть мочевого пузыря или другого органа не полностью покрытого брюшиной. Через медиальные паховые ямки и наружное отверстие пахового канала выходят прямые паховые грыжи. Через латеральные паховые ямки и оба отверстия пахового канала проходят у мужчин семенной канатик, а у женщин круглая связка матки. Эти ямки и канал пропускают косые паховые грыжи. Если брюшинный отросток яичка не зарастает в паховом канале, то возникает врожденная паховая грыжа, которая всегда бывает только косой грыжей.

При образовании прямых паховых грыж значительно нарушается строение передней брюшной стенки. При образовании косых грыж, которые проходят через естественные структуры (паховый канал), строение брюшной стенки страдает менее. Это влияет на выбор оперативного вмешательства и пластики передней брюшной стенки.

Брюшина, переходя с боковых стенок живота на восходящую и нисходящую ободочную кишки, образует между ними и стенками живота правый и левый боковые каналы (параободочные борозды – sulcus paracolicus dextra et sinistra). Правый канал сообщает печеночную сумку верхнего этажа с нижним этажом. В левом канале такому сообщению препятствует ободочно-диафрагмальная связка. Ободочную кишку в восходящем и нисходящем отделах брюшина покрывает мезоперитонеально, поперечную и сигмовидную - интраперитонеально и образует их брыжейки. Слепая кишка и ее отросток покрыта со всех сторон, но брыжейку имеет только аппендикс.

Брюшина ободочной кишки и задней стенки живота ограничивает четырехугольной формы пространство, которое по диагонали от левого края II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному суставу делится корнем брыжейки тонкой кишки на брыжеечные синусы – sinus mesentericus dexter et sinister. В них лежат петли тощей и подвздошной кишок, покрытые брюшиной со всех сторон. Левый синус свободно сообщается с тазовым этажом.

Позади правого синуса забрюшинно лежат горизонтальная часть и конец нисходящего отдела дуоденум, участок нижней полой вены, правый мочеточник, поясничные сосуды и нервы. Сзади левого синуса находятся восходящий отдел дуоденум, нижний конец левой почки с мочеточником, конечный отдел брюшной аорты, поясничные нервы и лимфатические узлы. В пределах обоих синусов располагается по задней стенке ряд небольших углублений (карманов). Верхний и нижний дуоденальный - в области дуодено-еюнального изгиба; верхний, нижний илеоцекальный и задний слепокишечный; межсигмовидный - между петлями сигмовидной кишки.

Клинико-анатомическое значение их проявляется при внутренних грыжах и перитонитах. Например, по правому каналу гнойники, возникшие в печени, могут легко перемещаться в тазовый этаж и обратно. В левом канале распространению гнойников из нижнего этажа в верхний этаж препятствует диафрагмально-ободочная связка. В карманах возможно ущемление тонкокишечной петли и вызванная этим кишечная непроходимость.

В тазовом этаже брюшина образует у мужчин пузырно-прямокишечное углубление (выемку) , а у женщин – два углубления: пузырно-маточное (более мелкое) и маточно-прямокишечное (более глубокое). Углубления (выемки) по бокам ограничены складками брюшины переднезаднего направления - пузырно-прямокишечны-ми и маточно-прямокишечными.

Мочевой пузырь покрывается брюшиной сверху, с боков и сзади (мезоперитонеально). Наполненный пузырь сдвигает переднюю брюшинно-пузырную складку кверху и не покрытой брюшиной передней частью соприкасается с передней брюшной стенкой, что используется для внебрюшинной пункции и оперативного доступа.

С одной стороны покрыты тазовой брюшиной семявыносящие протоки с ампулами и семенные пузырьки. Большая часть матки со всех сторон одета брюшиной, исключая шейку. Влагалище имеет брюшинный покров только по верхней трети задней стенки.

Прямая кишка над ампулой покрывается со всех сторон, верхняя часть ампулы - с трех сторон, средний и нижний отделы ампулы, анальный канал лежат забрюшинно.

В брюшинных выемках между тазовыми органами могут находиться патологические образования в виде гнойников, скоплений крови, опухолей. Поэтому в клинике через прямую кишку и влагалище эти выемки обследуют пальцем или пунктируют.

Большой сальник есть двойная дупликатура брюшины - четыре листка, сросшихся вместе с жировой клетчаткой. Сальник свисает от большой кривизны желудка и поперечно-ободочной кишки до тазового этажа. Он включает связки: желудочно-ободочную , желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную . Сальник прикрывает петли тощей и подвздошной кишок, отделяя их от передней и боковых брюшных стенок.

Возрастные особенности брюшины . У новорожденных, грудничков и детей до трех лет не развита подбрюшинная клетчатка. Слабо выражены карманы, углубления, борозды и ямки. Сальники и связки - короткие и тонкие. Брюшная полость новорожденных имеет малый объем. Печень в ней занимает два этажа: верхний и средний. Её левая доля накрывает желудок, а правая - восходящую и поперечную кишку. Все органы, располагающиеся в брюшной полости, обладают хорошей подвижностью.

Брюшная стенка выпирает кпереди и в боковые стороны, несколько увеличивая малый объём брюшной полости. Через тонкую брюшину задней стенки просвечивают органы, сосуды и нервы забрюшинного пространства.

Брюшная полость (cavitas abdominis ) - пространство, ограниченное вверху диафрагмой, внизу - полостью малого таза, сзади - поясничным отделом позвоночного столба с прилежащими к нему квадратными мышцами поясницы, подвздошно-поясничными мышцами, спереди и с боков - мышцами живота.

В полости живота расположены органы пищеварения (желудок, тонкая и толстая кишки, печень, поджелудочная железа), селезенка, почки, надпочечники и мочеточники, сосуды и нервы.

Внутренняя поверхность полости живота выстлана внутри брюшной фасцией (fascia endoabdominalis ), кнутри от которой расположена брюшина.

Схема отношения органов к брюшине (поперечный разрез)

Брюшина (peritoneum ) - серозная оболочка, выстилающая стенки полости живота (париетальный листок брюшины) и внутренние органы (висцеральный листок брюшины). Между висцеральным и париетальным листками брюшины находится полость брюшины (cavitas peritonei ). Брюшина выделяет серозную жидкость, которая увлажняет ее и обеспечивает свободное скольжение органов, покрытых брюшиной:

1- peritoneum parietale - париетальная брюшина - покрывает стенки полости живота;

2 - peritoneum viscerale - висцеральная брюшина, которая поразному покрывает орган;

3 - мезоперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с трех сторон (например, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печень);

4 - экстраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной с одной стороны (например, поджелудочная железа и частично двенадцатиперстная кишка) или совсем не покрыт (например, почка), что называют ретроперитонеальным положением;

5 - интраперитонеальное положение. Орган покрыт брюшиной со всех сторон (например, желудок, брыжеечная часть тонкой кишки);

6 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;

7 -cavitas peritonei - полость брюшины.

Схема хода брюшины на сагиттальном сечении (у мужчин)

Брюшина, переходя со стенок полости живота на органы и при переходе с органа на орган, образует связки, которые представляют собой дубликатуру брюшины (два листка):

1 - lig. coronarium hepatis - венечная связка печени, которая образуется при переходе брюшины с диафрагмы на печень;

2 - hepar - печень - покрыта брюшиной мезоперитонеально. Брюшина с висцеральной поверхности печени переходит на двенадцатиперстную кишку (lig. hepatoduodenale ) и малую кривизну желудка (lig. hepatogastricum );

3 - lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка, которая вместе с lig. hepatoduodenale образует малый сальник (omentum minus ). Позади малого сальника и желудка раположена сальниковая сумка;

4 - bursa omentalis - сальниковая сумка - ограничена: вверху - хвостатой долей печени, внизу - задней пластинкой большого сальника или, если брать в целом, брыжейкой поперечной ободочной кишки, впереди - желудком и малым сальником, сзади - пристеночной брюшиной и органами, которые она покрывает (v. cava inferior, aorta, corpus pancreatis );

5 - gaster - желудок - покрыт брюшиной интраперитонеально. В месте перехода lig. hepatoduodenale на желудок между двумя листками брюшины и малой кривизной желудка имеется участок, не покрытый брюшиной, или оголенное место;

6 - pars nuda (curvatura ventriculi minor ) - оголенное место (малая кривизна желудка);

7- pars nuda (curvatura ventriculi major ) - оголенное место (большая кривизна желудка). По большой кривизне желудка два листка брюшины соединяются и опускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки (передняя пластинка большого сальника). Затем эти два листка брюшины подворачиваются кзади и поднимаются вверх (задняя пластинка большого сальника). Таким образом из четырех листков брюшины образуется большой сальник.

8 - omentum majus - большой сальник. Задняя пластинка большого сальника (два задних листка брюшины) направляется к задней брюшной стенке и расщепляется. Один листок переходит на заднюю стенку полости брюшины, другой - на поперечную ободочную кишку, соединяясь еще с одним листком брюшины, - образуется брыжейка поперечной ободочной кишки, которая, таким образом, будет состоять из четырех листков брюшины;

9 - mesocolon transversum - брыжейка поперечной ободочной кишки;

10 - colon transversum - поперечная ободочная кишка - покрыта брюшиной интраперитонеально. Нижний листок брыжейки поперечной ободочной кишки переходит на заднюю стенку полости брюшины. Поджелудочная железа и большая часть двенадцатиперстной кишки расположены забрюшинно (экстраперитонеально);

11 - pancreas - поджелудочная железа;

12 - duodenum - двенадцатиперстная кишка - пристеночная брюшина, покрывающая с передней стороны двенадцатиперстную кишку; переходит на тонкую кишку. Ее два листка образуют брыжейку тонкой кишки;

13 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки;

14 - jejunum - тощая кишка - расположена по отношению к брюшине интраперитонеально; имеет одно оголенное место (pars nuda ) в области прикрепления брыжейки;

15 - rectum - прямая кишка;

16 - vesica urinaria - мочевой пузырь;

17 - spatium retroperitoneale - забрюшинное пространство - заполнено жировой клетчаткой. В нем расположены почки и мочеточники;

18 - excavatio rectovesicale - прямокишечно-пузырное углубление;

19 - os pubis - лобковая кость.

Полость живота (cavitas abdominis) полость, выстланная fascia endoabdominalis. Расположена между грудной полостью вверху и полостью малого таза внизу. Вверху ограничена диафрагмой Сзади – поясничным отделом позвоночника, квадратными мышцами поясницы, подвздошнопоясничными мышцами Спереди и с боков – мышцами живота.

Полость живота включает в себя: Ø Брюшную полость, ограниченную париетальной брюшиной Ø Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной Ø Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Полость брюшины (cavitas peritonei) = брюшинную полость – щель между париетальной и висцеральной брюшиной. В ней содержится небольшое количество серозной жидкости, увлажняющей поверхность органов и облегчающей, таким образом, передвижение их друг около друга.

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) – часть полости живота, расположенная кзади от брюшной полости между задним листком париетальной брюшины и задним отделом внутрибрюшной фасции, покрывающей позвоночник и мышцы области поясницы.

Брюшная полость и забрюшинное пространство на поперечном разрезе живота. 1 - m. rectus abdominis, 2 - m. obliquus extermis abdominis, 3 - m. obliquus interims abdominis, 4 - m. transversus abdominis, 5 – fascia endoabdominalis, 6 - peritoneum parietale, 7 - colon ascendens, 8 - m. latissimus dorsi, 9 - m. quadratus lumborum 10 - m. psoas major, 11 - fascia thoracolumbalis, 12 - m. erector spinae, 13 - colon descendens, 14 - корень брыжейки тонкой кишки.

Внутренняя поверхность брюшной полости выстлана внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis) или забрюшинной фасцией (fascia extraperitonealis), её участки получили extraperitonealis) название в зависимости от названия покрываемых ею мышц. К внутренней поверхности этой фасции прилежит париетальная брюшина. Пространство между фасцией и брюшиной на задней брюшной стенке – забрюшинное пространство (spatium retroperitonealis), оно заполнено (spatium retroperitonealis) жировой клетчаткой и органами.

Брюшина (peritoneum) – тонкая серозная оболочка, выстилающая стенки живота и большинство его органов. v Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale) покрывает частично или полностью органы брюшной полости. v Париетальная (пристеночная) брюшина (peritoneum parietale) выстилает стенки живота. Брюшинная полость – узкая щель между листками брюшины. У мужчин брюшинная полость замкнутая, а у женщин сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище. В брюшинной полости находится небольшое количество серозной жидкости.

Висцеральная брюшина может покрывать: Со всех сторон – интраперитонеально (внутрибрюшинно): желудок, луковица 12 пк (pars superior duodeni), тощая, подвздошная кишка, поперечная и сигмовидная ободочная кишка, верхняя часть прямой кишки, печень, селезенка. С трех сторон – мезоперитонеально: восходящая и нисходящая ободочная кишка, средняя треть прямой кишки, наполненный мочевой пузырь. С одной стороны – забрюшинно (ретро-, эктраперитонеально): почки, надпочечники, мочеточники, большая часть 12 пк, поджелудочная железа, нижняя треть прямой кишки, брюшная часть аорты, нижняя полая вена, пустой мочевой пузырь.

Брюшина, переходя с органа на орган, образует складки (связки). Брыжейка – два листка брюшины, идущие с задней стенки брюшинной полости на орган. Корень брыжейки – линия начала брыжейки на задней стенке брюшной полости.

Функции брюшины: покровная, защитная, содержит жировую ткань (депо жира), содержит иммунные структуры (лимфоидные узелки), осуществляет фиксацию внутренних органов посредством связок и брыжеек.

На переднебоковой стенке живота пристеночная брюшина изнутри покрывает тонкий слой предбрюшинной жировой клетчатки, лежащей на внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis). Выстилая переднюю брюшную стенку, пристеночная брюшина образует ряд складок и ямок.

Передняя брюшная стенка в области таза (5 складок брюшины) Plica umbilicalis mediana от верхушки мочевого пузыря к пупку, содержит заросший мочевой проток. Plica umbilicalis medialis. В основе – заросшая пупочная артерия. Plica umbilicalis lateralis. Образована нижней надчревной артерией.

Между складками – ямки – слабые места в передней брюшной стенке. По бокам от plica umbilicalis mediana - fossae supravesicales dextra et sinistra. Между plica umbilicalis medialis и plica umbilicalis lateralis – fossa inguinalis medialis. Соответсвует поверхностному кольцу пахового канала. Кнаружи от plica umbilicalis lateralis - fossa inguinalis lateralis. В ней находится глубокое кольцо пахового канала.

Складки (связки) брюшины к печени: В сагиттальной плоскости – серповидная связка (lig. falciforme), от диафрагмы и передней брюшной стенки к диафрагмальной поверхности печени. Во фронтальной плоскости – венечная связка (lig. coronarium), соединяется с задним краем серповидной связки. По бокам венечная связка образует расширения – правые и левые треугольные связки печени (lig. triangulare dextrum et sinistrum).

В нижнем свободном крае серповидной связки расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок вена с воротами печени.

На задней стенке живота пристеночная брюшина ложится на позвоночник и расположенные спереди от него крупные сосуды (брюшная аорта, нижняя полая вена), а по бокам от позвоночника выстилает органы и жировую клетчатку забрюшинного пространства с образованием парного почечного возвышения и непарного возвышения, образованного нисходящей частью 12 пк, расположенной справа от позвоночника.

От ворот печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу 12 пк направляются 2 листка брюшины, образующие связки: Ø lig. hepatogastricum от ворот печени к малой кривизне желудка Ø lig. hepatoduodenale от печени к начальному отделу 12 пк. Вместе они составляют малый сальник (omentum minus). В толще lig. hepatoduodenale располагается «студенческая двойка» .

Листки висцеральной брюшины передней и задней стенок желудка в области большой его кривизны свисают вниз до уровня верхней апертуры малого таза, затем подворачиваются кзади и поднимаются вверх к задней стенке живота. Образовавшиеся 4 листка висцеральной брюшины ниже большой кривизны желудка формируют большой сальник (omentum majus). Часть большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой - желудочно-ободочная связка (lig. gastrocolicum). Lig. gastrolienale Lig. gastrophrenicum Lig. phrenicolienale

Брюшина выстилает заднюю стенку живота неполностью: участок мышечной части диафрагмы, к которому прилежит не покрытая брюшиной задняя поверхность печени и участки задней стенки, к которым прилежит восходящая и нисходящая ободочные кишки, остаются не покрытыми брюшиной.

Поверхность печени покрыта брюшиной, за исключением небольшого участка на задней её поверхности – area nuda – внебрюшинное поле.

Этажи брюшной полости Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой (colon transversum et mesocolon) делится на 2 этажа. Верхний этаж – выше поперечной ободочной Верхний этаж кишки и её брыжейки. Его занимают печень, желчный пузырь, селезёнка, желудок, частично 12 пк. Здесь расположены правая и левая печеночные, преджелудочная, подпеченочная и сальниковая сумки.

Сумки верхнего этажа брюшной полости 3 сообщающиеся между собой сумки: Печеночная и преджелудочная лежат ближе к поверхности живота, а сальниковая – глубоко.

Печеночная сумка (bursa hepatica) окружает правую долю печени. Находится между диафрагмой и правой долей печени. Ограничена: Сзади – правой венечной связкой печени Слева – серповидной связкой Спереди – передняя брюшная стенка Справа и снизу открывается в правый боковой канал

Преджелудочная сумка (bursa pregastrica) находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Ограничена: Спереди – передняя брюшная стенка Сзади – малый сальник и передняя стенка желудка Сверху – диафрагма Снизу –сообщается с нижним этажом брюшной полости и левым боковым каналом.

Сальниковая сумка (малый брюшинный мешок), (bursa omentalis) – щелевидная полость, расположенная позади желудка и печеночно-желудочной связки.

Стенки сальниковой сумки. Спереди – задняя стенка желудка и малый сальник, Сзади – листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, нижнюю полую вену. Снизу – левая часть брыжейки поперечноободочной кишки Сверху – печень

Сальниковое отверстие может быть использовано после введения указательного пальца хирурга для пережатия печеночно-двенадцатиперстой связки с целью временной остановки кровотечения из раны. Через это отверстие может быть проведена гибкая оптико-волоконная система для осмотра стенок сальниковой сумки.

Обычно сальниковое отверстие свободно пропускает 1- 3 поперечных пальца. Иногда вследствие воспалительных процессов оно полностью закрывается, что ведет к изоляции сальниковой сумки. Это обстоятельство необходимо учитывать при прободных язвах, локализующихся на задней стенке желудка, так как скопление излившегося через перфорационное отверстие содержимого желудка при этом будет локализоваться только в сальниковой сумке.

К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). большого сальника Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивания листков большого сальника, исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе.

Печеночная, преджелудочная и сальниковая сумки составляют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство. Внебрюшинное поддиафрагмальное пространство расположено позади печени. пространство Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать поддиафрагмальные абсцессы.

Вход в желудок левее позвоночника на уровне Th 9 -11. Выход из желудка правее позвоночника на уровне Th 12 - L 1.

Передняя стенка (paries anterior) Задняя стенка (paries posterior) Ostium cardiacum – кардиальное отверстие – место впадения пищевода в желудок, рядом с ним pars cardica. Слева от нее дно(свод) желудка – fundus (fornix), которое книзу переходит в тело желудка (corpus). Левый выпуклый край – большая кривизна желудка (curvatura gastrica major) Правый вогнутый край – малая кривизна желудка (curvatura gastrica minor). Суженная правая часть желудка – пилорическая (привратник) – pars pylorica.

Между привратником и двенадцатиперстной кишкой круговая борозда, соответствующая ostium pyloricum и сфинктеру привратника. На границе тела и привратника по малой кривизне – incisura angularis.

У печени выделяют две крупные доли – правую и левую (lobus hepatis dexter et sinister). Граница между ними на диафрагмальной поверхности – lig. falciforme, на висцеральной поверхности спереди – fissura lig. teretis, сзади – fissura lig. venosi.

Левая сагиттальная борозда: В fissura lig. teretis расположена круглая связка печени (lig. teres hepatis) – заросшая пупочная вена, соединяет пупок с воротами печени. В fissura lig. venosi находится lig. venosi – заросший венозный проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.

Правая сагиттальная борозда: Кпереди –ямка желчного пузыря (fossa vesicae felleae, s. biliaris). Кзади – борозда нижней полой вены (sulcus venae cavae).

Между правой и левой сагиттальными бороздами – глубокая поперечная борозда – ворота печени (porta hepatis). В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, нервы; выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды.

На висцеральной поверхности печени в пределах её правой доли выделяют: Ø Квадратную долю (lobus quadratus) Ø Хвостатую долю (lobus caudatus) м м

На висцеральной поверхности печени имеются вдавления от соприкосновения с внутренними органами: Ø impressio gastrica Ø impressio oesophagea Ø impressio duodenalis Ø impressio renalis Ø impressio suprarenalis Ø impressio colica м м м м

В составе печени 5 секторов и 8 сегментов. Сектор – участок печени, кровоснабжаемый ветвью воротной вены 2 -го порядка и ветвью собственной печеночной артерии 2 -го порядка. Сегмент печени – участок печени кровоснабжаемый ветвью воротной вены 3 -го порядка.

Серозная оболочка – tunica serosa Подсерозная основа – tela subserosa Фиброзная капсула печени (глиссонова капсула) – tunica fibrosa. От неё вглубь печени отходят прослойки соединительной ткани через ворота печени и задний конец щели круглой связки, разделяющие паренхиму на дольки.

Долька печени (lobulus hepatis) – структурно-функциональная единица. Общее число долек около 500 тыс. Размер около 1 мм³.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 - воротная вена; 2 - печеночная артерия; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые гемокапилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 - печеночная вена

Печень, в отличие от всех других органов, получает кровь из двух источников: артериальную из собственной печеночной артерии, венозную из воротной вены. Воротная вена собирает кровь от всех непарных органов брюшной полости (желудка, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и большого сальника).

Войдя в ворота печени, оба сосуда (печеночная артерия и воротная вена) распадаются на долевые, сегментарные и т. д. вплоть до междольковых вен и артерий. Эти сосуды проходят вдоль боковых поверхностей классических печеночных долек вместе с междольковым желчным протоком, образуя печеночные триады. От междольковых сосудов под прямым углом отходят вокругдольковые сосуды, окружающие дольку наподобие кольца. От вокругдольковой вены начинаются синусоидные кровеносные капилляры диаметром до 30 мкм и длиной 300 -500 мкм, которые следуют к центру дольки, где вливаются в центральную вену дольки. На пути следования к центральной вене синусоидные капилляры сливаются с артериальными капиллярами, которые отходят от вокругдольковой артерии. Выйдя из дольки, центральная вена впадает в поддольковую. Сливаясь друг с другом, поддольковые вены формируют более крупные венозные сосуды системы печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену.

Схема строения (и кровоснабжения) печеночной дольки: 1 – ветвь воротной вены; 2 – ветвь печеночной артерии; 3 - сегментная вена и артерия; 4 - междольковые вена и артерия; 5 - вокругдольковые вена и артерия; 6 - внутридольковые кровеносные капилляры (синусоидные сосуды); 7 - классическая печеночная долька; 8 - центральная вена; 9 - поддольковая (собирательная) вена; 10 – ветвь печеночной вены

Схема строения печеночной балки: 1 - междольковая вена; 2 - гепатоцит; 3 - печеночная балка; 4 - синусоидный сосуд; 5 - вокругсинусоидное пространство (пространство Диссе); 6 - центральная вена; 7 - вокругсинусоидный липоцит; 8 - желчный капилляр; 9 - звездчатый макрофагоцит; 10 - эндотелиальная клетка; 11 - междольковый желчный проток; 12 - междольковая артерия

Долька построена из радиарно сходящихся от периферии к центру печеночных балок. Каждая балка состоит из двух рядов печеночных клеток – гепатоцитов. Между двумя рядами клеток в пределах печеночной балки находятся начальные отделы желчевыводящих путей – желчный проточек. Между балками располагаются синусоидные капилляры (синусоиды), которые сходятся от периферии дольки к её центральной вене (v. centralis). Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в толще которой расположены междольковые желчные протоки, артерии и вены. Междольковые проток, артерия и вена находятся рядом, образуя так называемую печеночную триаду. Гепатоциты секретируют в двух направлениях: в желчные проточки – желчь, в синусоиды – глюкозу, мочевину, жиры, витамины. Между гепатоцитами и синусоидами происходит двухсторонний обмен веществ.

Желчные проточки не имеют собственных стенок, начинаются слепо вблизи центральной вены и идут к периферии дольки, где открываются в междольковые (вокругдольковые) желчные проточки. Междольковые желчные проточки соединяются друг с другом, увеличиваются в диаметре, образуют правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister).

Правый и левый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) в воротах печени соединяются в общий печеночный проток (ductus hepaticus communis), который между листками lig. hepatoduodenale соединяется с пузырным протокам (ductus cysticus) и образует общий желчный проток (ductus choledochus).

Желчный пузырь (vesica biliaris, s. vesica fellea) имеет грушевидную форму, в нем накапливается и концентрируется желчь. Расположен в правом подреберье. Его верхняя поверхность прилежит к ямке желчного пузыря на висцеральной поверхности печени. Свободная нижняя поверхность покрыта брюшиной, обращена в брюшинную полость.

У желчного пузыря выделяют 3 отдела: 1. Дно (fundus vesicae biliaris) 2. Тело (corpus vesicae biliaris) 3. Шейку (collum vesicae biliaris). От шейки начинается ductus cysticus. Cтенка желчного пузыря образован 4 слоями: 1. Слизистая оболочка выстлана однослойным цилиндрическим эпителием. 2. Подслизистая основа тонкая. 3. Мышечная оболочка образована одним циркулярным слоем гладких миоцитов. 4. Серозная оболочка (брюшина) покрывает желчный пузырь снизу и с боков. Поверхность желчного, обращенная к печени, покрыта адвентицией.

В стенке 12 пк холедох соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе с ним образует печеночно-поджелудочную ампулу (ampulla hepatopancreatica). Ампула открывается в 12 пк на верхушке её большого сосочка. В стенках устья ампулы имеется сфинктер Одди или m. sphincter ampullae hepatopancreaticae.

В период между процессами переваривания пищи сфинктер Одди закрыт, желчь скапливается в желчном пузыре. Во время процесса переваривания сфинктер Одди открывается и желчь поступает в 12 пк.

Располагается на уровне I-II поясничных позвонков. Позади поджелудочной железы – позвоночник, аорта, нижняя полая и левая печеночная вены. Спереди от железы располагается желудок.

У поджелудочной железы выделяют: 1. Головку (caput pancreatis) 2. Тело (corpus pancreatis) 3. Хвост (cauda pancreatis) соприкасается с селезенкой, ниже её ворот.

Сaput pancreatis. Сверху, справа и снизу охвачена 12 пк. На границе между головкой и телом имеется глубокая вырезка (incisura pancreatis), в которой проходят верхние брыжеечные артерия и вена.

Выводной проток (главный) поджелудочной железы (ductus pancreaticus, вирсунгов проток) идет в толще железы, ближе к задней поверхности. Проток начинается в области хвоста, проходит через тело и головку, принимает по ходу мелкие междольковые выводные протоки. Главный проток впадает в просвет нисходящей части 12 пк, открывается на её большом сосочке. Стенка конечного отдела протока имеет сфинктер.

Добавочный проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus accesorius, санториниев проток) формируется в области головки железы. Открывается в просвет 12 пк на её малом сосочке.