Механическая диссоциация. Виды остановок сердца

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) вид остановки кровообращения, при котором отсутствует механический ответ миокардиоцитов, несмотря на сохраненную электрическую активность сердца. Клинически, при отсутствии пульса на сонных артериях и наличии других признаков ОК, на ЭКГ можно видеть синусовую брадикардию, другие брадиаритмии, обычно идиовентрикулярный ритм с широкими QRS (рис. 3).

Причинами ЭМД являются:

· Тяжелая гиповолемия (наиболее частая причина);

· Гипоксия (неадекватная вентиляция легких, напряженный пневмоторакс);

· Массивная тромбоэмболия легочной артерии;

· Тампонада сердца;

· Ацидоз;

· Гиперкалиемия.

На догоспитальном этапе некоторые из указанных причин ЭМД являются необратимыми (массивная ТЭЛА, травматические повреждения сердца и аорты), ряд других причин делает ЭМД условно обратимым состоянием, если одновременно с реанимацией проводится их диагностика и возможно их устранение (например, интенсивная инфузионная терапия).

Принятая Международными стандартами по реанимации длительность клинической смерти, как обратимого состояния, не более 5 минут, по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации (№ 93, 04.03.03) 4-7 мин., при гипотермии до 1 часа.

Остановка кровообращения с сохраненной электрической активностью сердца, отличной от вышеописанных ее вариантов, называется электромеханической диссоциацией (ЭМД, электрическая активность без пульса). Среди частых причин ЭМД:

§ финал анафилактического, геморрагического и других видов шока;

§ декомпенсированный ацидоз;

§ гипокалиемия;

§ напряженный пневмоторакс со смещением средостения;

§ тампонада перикарда;

§ миксома предсердия.

С тактической точки зрения ЭМД весьма напоминает брадиаритмический вариант остановки кровообращения, с той лишь существенной разницей, что нередко имеет вполне устранимую экстракардиальную причину. Оказание помощи при ЭМД следует начинать с базисной СЛР и поддержания сосудистого тонуса введением 1 мг адреналина каждые 3–5 мин. Не прерывая этих мер, необходимо попытаться провести дифференциальную диагностику причины ЭМД, без чего невозможна «целевая» терапия этого состояния.

При успешно закончившейся СЛР сразу после восстановления сердечного ритма необходимо продолжать поддерживающую терапию. В большинстве случаев требуется катехоламиновая поддержка, темп которой подбирается индивидуально. При рецидивирующей ФЖ или тахиаритмии поддерживающая терапия может включать в себя:

§ Амиодарон: максимальная общая доза 2200 мг в течение 24 ч. Начало введения – быстрая инфузия 150 мг внутривенно в течение 10 мин (15 мг×мин –1), далее – медленная инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг×мин –1). Затем – поддерживающая инфузия 540 мг в течение 18 ч (0,5 мг×мин –1). Необходим контроль ЧСС и АД, поскольку возможны брадикардия и гипотензия.

§ Лидокаин: насыщающая доза 1–1,5 мг×кг –1 до общей дозы 3 мг×кг –1 (если лидокаин не вводился до этого), затем – продолжительная инфузия со скоростью 1–4 мг×мин –1 .

§ Новокаинамид: инфузия со скоростью 20 мг×мин –1 до купирования аритмии, удлинения QT на более чем 50% от исходного или достижения дозы 17 мг×кг –1 . При необходимости возможно увеличение скорости введения до 50 мг×мин –1 (до общей дозы 17 мг×кг –1). Поддерживающая инфузия проводится со скоростью 2–5 мг×мин –1 .

Необходимо помнить, что окончательный успех СЛР зависит не только от знаний и навыков каждого из ее участников, но и от четкости организации, умения и желания работать в одной команде.

Одной из сердечных патологий является электромеханическая диссоциация сердца. В таком состоянии сердце не способно к самостоятельному сокращению. Чаще состояние диагностируют у стационарных больных. При такой патологии необходима срочная реанимация пациента. В противном случае не исключен летальный исход.

Что такое электромеханическая диссоциация сердца?

Электромеханической диссоциацией (ЭМД) медики называют состояние, при котором сердце пациента лишено механической активности. При этом электрические импульсы в сердце имеются. В такой ситуации кровообращение в организме человека останавливается. Пульс не прощупывается, а давление критически падает до отметки 30/40 мм рт. ст. Его практически невозможно определить даже с помощью . Питание всех органов и систем прекращается. Часто подобное состояние еще называют неэффективной электрической активностью сердца.

ЭМД делят на первичную и вторичную. Первичная развивается на фоне порока и болезней миокарда. То есть причиной патологии являются заболевания сердца. Вторичная электромеханическая диссоциация развивается как следствие иных патологий. Электромеханическая диссоциация на ЭКГ (электрокардиограмме) просматривается очень хорошо.

Важно: мозг человека способен обойтись без питания и кислорода не более 3–5 минут при ЭМД. И только при условии начатой заранее медикаментозной поддержки и подпитки. По истечении этого времени нейроны мозга начинают погибать. Процесс необратим.

Причины явления

Основными причинами развития патологии и остановки сердечных сокращений являются:

Длительная гипоксия. Кислородное голодание провоцирует недостаточность питания миокарда.
Гиповолемия (критическое снижение объема циркулирующей в организме крови).
Повышенное содержание калия в крови (гиперкалиемия). Если его концентрация в крови выше 5, то наблюдаются серьезные нарушения сердечного ритма.
Нарушение кислотно-щелочного баланса в организме в кислую сторону (ацидоз).
Резкое и длительное переохлаждение (гипотермия).
Пневмоторакс - обильное скопление воздуха в плевральной зоне. Часто возникает по причине травмы грудной клетки или на фоне воспалений / хронических болезней легких.
Тромбоэмболия легочной артерии.
Сердечная тампонада. Под таким состоянием подразумевают наличие большого количества жидкости между сердечными листками перикарда. Это серьезно нарушает сокращения миокарда. Патология формируется или на фоне хронических заболеваний сердца, или при ранениях в сердце.
Инфаркт миокарда. В этом случае оставшихся клеток сердечной мышцы просто не хватает на то, чтобы принимать и отвечать на электронные импульсы сердца. В редких случаях патология является обратимой, если у пациента диагностирован оглушенный миокард и при этом неотложная помощь оказана грамотно и своевременно.
Кроме того патогенез ЭМД часто наблюдается при трепетании сердечных желудочков или при их фибрилляции. Причем патология может возникать даже после проведенной электроимульсной терапии, если лечебные и реанимационные действия были выполнены поздно.
Неправильное сочетание некоторых лекарственных препаратов или их передозировка.

Важно: Недопустимо одновременное введение антагонистов кальция с бета-адреноблокаторами.

Что с этим делать?

В случае возникновения ЭМД у пациента лечение заключается в оказании неотложной реанимационной помощи. Медики выполняют такие действия по отношению к больному:

Непрямой массаж сердца, применение дефибриллятора и искусственная вентиляция легких.
Внутривенное введение адреналина. Дозы в количестве 1 мг допустимо вводить с интервалом 4–5 минут. Если реакция на препарат отсутствует, то адреналин вводят эндотрахеально.
Введение атропина при сниженной ЧСС ().
Определение причин ЭМД и их устранение. В некоторых случаях патология является обратимой. При гипоксии, ацидозе, тампонаде сердца и гиповолемии пациента можно спасти, если правильно устранить причины . Тампонаду устраняют методом откачивания жидкости из полости между листками перикарда с помощью большой иглы. Ее устанавливают в сердце непосредственно через грудную клетку. При ацидозе колют бикарбонат натрия, но только если точно известно, что у пациента смещена кислотность в большую сторону.
После относительной стабилизации состояния пациента применяют лекарственную поддерживающую терапию. Человеку вводят глюкокортикостероиды («Преднизолон») и вазопрессорные лекарственные растворы («Допамин», «Дофамин» или «Допмин»).

При возникновении электромеханической диссоциации сердца счет для пациента идет на минуты. Любое промедление будет стоить жизни. Кислородное голодание мозга может привести к инвалидизации больного, даже если сердечный ритм удастся восстановить.

У большинства больных с остановкой сердца на электрокардиограмме выявляют стойкую (ФЖ, ЖТ) или .

Однако иногда при остановке сердца на электрокардиограмме по-прежнему видны узкие с физиологической частотой. В таких случаях возможны синусовый, АВ-ритм, ФП или другие наджелудочковые ритмы сердца.

Несмотря на наличие комплексов QRS и даже , у больного отсутствует сознание; пульс или артериальное давление обычными клиническими методами не определяются.

Иными словами, электрическая активность сердца сохранена, но его механическая сократимость недостаточна для эффективного кровообращения. В таких случаях используют термин «неэффективная электрическая активность сердца », или «электромеханическая диссоциация ».

В ряде случаев возможна электромеханическая диссоциация с физиологической частотой ритма. Потенциально обратимые причины электромеханической диссоциации - выраженная гиповолемия, гипоксемия и ацидоз . Другая важная обратимая причина электромеханической диссоциации - тампонада сердца , когда выпот в перикарде уменьшает сердечный выброс, что в итоге приводит к остановке сердца.

Для лечения тампонады сердца из полости перикарда удаляют часть жидкости с помощью специальной иглы, введённой через грудную стенку (перикардиоцентез ). Поскольку заболевание начинается вне сердца (с перикарда), на электрокардиограмме обычно регистрируют практически нормальную электрическую активность, несмотря на нарушение механической функции сердца.

На электрокардиограмме часто выявляют низкий вольтаж, ; возможна электрическая альтернация комплексов.

Одна из самых частых причин электромеханической диссоциации - обширное, часто необратимое повреждение миокарда , например . В таких случаях даже при сохранной проводящей системе сердца и количество функционирующих клеток миокарда недостаточно, чтобы ответить на электрический импульс соответствующим сокращением. Иногда уменьшение сократимости миокарда бывает временным и обратимым («оглушённый» миокард), а реанимационные мероприятия - успешными .

В процессе реанимации больного возможно чередование двух или всех трёх нарушений ритма. На рис. 19-6 представлена динамика ЭКГ при остановке сердца.

Рис. 19-6. ЭКГ в динамике при остановке сердца и успешной реанимации. Слева представлена электрокардиограмма во время остановки сердца, справа – лечение при различных видах нарушений. А и Б – сначала на электрокардиограмме регистрируют асистолию желудочков в виде прямой линии, лечение – непрямой массаж сердца и внутривенное введение препаратов (например, десмопрессина); В и Г –далее возникает ФЖ, показано внутривенное введение амиодарона и других препаратов (см. текст); Д-Ж – восстановление синусового ритма после электрической дефибрилляции. Арт. – артефакт при непрямом массаже сердца; Д – электрический разряд; R – зубец R спонтанно возникшего комплекса QRS; ЖЭ - желудочковая экстрасистола.

Восстановление кровообращения при электромеханической диссоциации проводится с учетом её причины, поскольку только её устранение позволяет добиться восстановления сердечного выброса. Все этиологические факторы, способствующие возникновению электромеханической диссоциации, можно разделить на три основные группы:

"пустое сердце", когда значительно сокращается приток крови к правым, а вместе с ними и к левых отделов;
"блокада малого круга", когда кровь из правых отделов не поступает в левую;
"сердечная слабость", когда и приток крови к сердцу и поступление ее в левые отделы не нарушены, но миокардиоциты не в состоянии выполнять механическую работу.

Если электромеханическая диссоциация вызвана критической гиповолемией, главным лечебным мероприятием первого этапа II стадии сердечно-лёгочной реанимации является наполнение сосудистого русла. С этой целью используют кристаллоидные растворы и растворы гидроксиэтилкрахмала. При этом обеспечение глобулярного объема крови отходит на второй план.

При сжатии сердца при тампонаде лечебным мероприятием является пункция полости перикарда с аспирацией содержимого. При напряженном пневмотораксе его необходимо или разгрузить с помощью постоянной аспирации содержимого плевральной полости, или закрытый напряженный пневмоторакс перевести в открытый. При резком снижении сосудистого тонуса проводится капельная инфузия сосудосуживающих препаратов, например, норадреналина. Стартовая скорость инфузии для этого препарата составляет 2 мкг / мин. При необходимости скорость увеличивают. Необходимо помнить, что норадреналин вводят только в крупные вены, потому что выраженный спазм микрососудов сосудистой стенки может привести к ее некрозу.

Электромеханическая диссоциация, причиной которой является тромбоэмболия лёгочной артерии , требует применения тромболитической терапии с использованием медикаментозных средств, содержащих стрептокиназу, например, стрептолиазы. Препарат вводят со скоростью 30 капель в минуту в дозе 250000 ЕД в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида, затем по 10000 ЕД / ч в течение 4-8-12 час. Суммарная доза стрептолиазы составляет 500000-1000000 ЕД. С этой же целью применяют rt-PA (рекомбинантный тканевый активатор плазминогена) внутривенно капельно в течение 3-6 часов.

Если причиной электромеханической диссоциации служит острая сердечная недостаточность , применяют кардиотонические препараты, прежде всего - адреналина гидрохлорид, допамин и добутрекс. Все три препарата вводятся капельно, начиная с минимальной дозы, темп инфузии повышают до достижения эффекта, но не выше максимальных доз. Адреналина гидрохлорид можно вводить струйно по 1 мг каждые 5 мин.

По материалам Л.В. Усенко

Потеют ноги! Ужас! Что делать? А выход очень прост. Все рецепты, которые мы даем, проверены прежде всего на себе и имеют 100% гарантию эффективности. Итак, избавляемся от потливости ног.

В истории из жизни больного гораздо больше полезного, чем во всех энциклопедиях мира. Людям нужен Ваш опыт — «сын ошибок трудных». Всех прошу, присылайте рецепты, не жалейте совета, они для больного — луч света!

О лечебном свойстве тыквы Вросший ноготь Мне 73 года. Болячки появляются такие, о каких даже не знала, что они существуют. Например, на большом пальце ноги вдруг стал врастать ноготь. Боль не давала мне ходить. Предлагали операцию. В «ЗОЖ» я прочитала о мази из тыквы. Очистила от семян мякоть, приложила к ногтю и полиэтиленом забинтовала, чтобы сок […]

Грибок на ногах Грибок на ногах В таз налейте горячую воду (чем горячее, тем лучше) и потрите мочалкой в воде хозяйственное мыло. Подержите в ней ноги 10-15 минут, чтобы как следует их распарить. Потом почистите подошвы и пятки пемзой, обязательно подстригите ногти. Вытрите ноги насухо, высушите и смажьте их питательным кремом. Теперь возьмите аптечный березовый […]

15 лет нога не беспокоит Натоптыш на ноге Долгое время меня беспокоил натоптыш на левой ступне. Я вылечила его за 7 ночей, избавилась от боли и стала нормально ходить. Надо кусочек черной редьки натереть на терке, кашицу выложить на тряпочку, крепко привязать к больному месту, обернуть целлофаном и надеть носок. Компресс желательно делать на ночь. Мне […]

Молодой доктор прописал рецепт своей бабушки Подагра, шпоры пяточные Посылаю вам рецепт лечения пяточной шпоры и шишек возле большого пальца ноги. Его мне дал молодой врач лет 15 назад. Он сказал: «Больничный лист по этому поводу я выписать не могу, не положено. Но моя бабушка лечилась от этих неприятностей так…» Я взяла на вооружение совет […]

Начнем с подагры, вызываемой в основном нарушением обменных процессов. Послушаем, что говорит о падагре винницкий врач Д.В.НАУМОВ. Лечим подагру по Наумову Подагра «ЗОЖ»: Очень много вопросов по поводу растворения солей в суставах. Вы утверждаете, что пищевая соль, которую мы употребляем внутрь, никакого отношения к нерастворимым солям типа уратов, фосфатов и оксалатов не имеет. А что имеет […]

По совету Антонины Хлобыстиной Остеомиелит В 12 лет я заболела остеомиелитом и чуть не осталась без ноги. Меня положили в стационар в тяжелом состоянии и в тот же день прооперировали. Целый месяц лечили, а сняли с учета только через 12 лет. Вылечилась я все-таки простым народным средством, которое мне подсказала Антонина Хлобыстина из Челябинска-70 (сейчас […]

Упал, очнулся — гипс С годами кости становятся очень хрупкими, развивается остеопороз - особенно страдают от этого женщины. Что делать, ежели у вас перелом? Чем помимо гипса и постельного режима можно помочь себе? С этими вопросами мы обратились к доктору биологических наук, профессору Дмитрию Дмитриевичу СУМАРОКОВУ, специалисту по восстановлению костных тканей. «ЗОЖ»: Вы 25 лет […]

Луковый суп против остеопороза Остеопороз Медики называют остеопороз «молчаливый вор». Тихо и без боли кальций уходит из костей. Человек болеет остеопорозом и ничего не знает об этом! А потом начинаются неожиданные переломы костей. В нашу больницу поступил мужчина 74 лет с переломом бедра. Он упал в квартире на ровном месте — кость не выдержала тела и […]