Синтопия желудка. Топография мышечной и сосудистой лакуны

Для правильной диагностики болезни специалисты часто используют такое понятие, как голотопия желудка. Которая описывает правильное расположение точки или части организма. Для исследования аномалий или отклонений в росте и развитие, важно знать эталонное размещение органов и то, насколько большая разница по отношению к норме.

Голотопия и синтопия

Схема голотопии желудка определяет, что 3 части органа находятся в левом подреберье, а 1 часть в эпигастральной области. Длинная ось размещается во фронтальной плоскости. Дно желудка располагается под левым куполом диафрагмы. Для определения топографии используют такие критерии, как синтопия желудка, описывающая все органы и системы, с которыми он соприкасается. Не менее важной является скелетотопия желудка, указывающая местонахождение относительно строения скелета человека.

Причины смещения

Очень стремительное снижение веса может спровоцировать патологию.

К причинам изменения положения внутренностей относят:

врожденные деформации и возраст;
общая слабость опорно-двигательного аппарата;
чрезмерные физические нагрузки и истощение;
резкое похудение;
рождение ребенка (особенно несколько) или слабость брюшного дна у женщин;
патологические процессы, вызывающие ослабление тонуса внутренних органов;
неправильное питание;
смещение осей тела.

Симптомы и диагностические мероприятия

Смещение органа имеет такие симптомы:

дискомфорт внутренних органов, нарушение его функции;
спазмы мышц и сосудов в патологической области;
страдает позвоночник и периферические нервы.

Нарушение можно диагностировать при пальпации.

Для диагностики смещений желудка используют такие процедуры.

Кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
Дисциплина «Топографическая
анатомия и оперативная
хирургия»

Голотопия желудка

Желудок располагается
почти целиком в левой
половине живота:
кардия, дно, часть тела
проецируются в левом
подреберье, дистальная
часть тела и
пилорический отдел – в
собственно надчревной
области.

Локализация
висцеральной
боли
Кардия
Пилорус
Двенадцатиперстная кишка

Скелетотопия желудка

Кардия лежит позади
прикрепления к грудине
хрящей VI-VII ребер (на
2,5 см левее края
грудины). Её проекция
сзади соответствует X XI грудным позвонкам.
Дно желудка достигает
нижнего края V ребра по
левой среднеключичной
линии.

Скелетотопия желудка
Малой кривизне
соответствует
дугообразная линия
вокруг мечевидного
отростка слева и снизу.

10. Скелетотопия желудка

Большой кривизне
соответствует дуга от
нижнего края пятого
ребра по левой
среднеключичной
линии до восьмого
ребра и далее к
середине правой
прямой мышцы живота
(далее скрывается под
печенью).

11. Скелетотопия желудка

Пилорическая часть лежит по
срединной линии или на 1,5
– 2,5 см вправо от неё.
Уровень привратника (при
положении на спине)
соответствует линии,
проходящей горизонтальной
на середине расстояния
между ярёмной вырезкой и
верхним краем симфиза.
Линия скелетотопически
соответствует переднему
краю VIII рёберного хряща
или нижнему краю первого
поясничного позвонка.

12. Синтопия желудка

13. Синтопия желудка

Передняя стенка желудка
прикрыта справа
печенью (1). Слева –
рёберной частью
диафрагмы (2). Часть
передней стенки
желудка примыкает к
передней брюшной
стенке (3).

14. Синтопия желудка

К задней стенке желудка
прилегают органы,
отделённые пристеночной
брюшиной (поджелудочная
железа (7), диафрагма (4),
левый надпочечник (5),
верхний полюс левой
почки(6)), ободочная кишка
(8) и селезёнка (6).

15. Взаимоотношение желудка с брюшиной

16. Отношение желудка к брюшине

По отношению к брюшине
желудок расположен
интраперитонеально.

17. Отношение желудка к брюшине

Брюшина, переходя на
желудок из органов и
тканей и далее с
желудка на органы
брюшной полости
образует дубликатуры –
связки.

18. Отношение желудка к брюшине

Связки желудка,
расположенные на малой
кривизне, называют
связками малого сальника:
- печёночно-желудочная
связка (продолжение
печёночнодвенадцатиперстной)
проходит от ворот печени.
Между листками связки
расположены правые и
левые желудочные сосуды,
лимфатические сосуды
узлы

19. Отношение желудка к брюшине

Кардиальная часть желудка
связана с диафрагмой
диафрагмальножелудочной связкой.

20. Отношение желудка к брюшине

Со стороны большой
кривизны располагаются
связки большого
сальника:
- желудочно-селезёночная
связка переходит со дна
желудка к воротам
селезёнки. В толще
связки проходят короткие
желудочные ветви;

21. Отношение желудка к брюшине

- желудочно-ободочная
связка рыхло связывает
большую кривизну
желудка с поперечноободочной кишкой.
Между листками связки
анастомозируют правая
и левая желудочносальниковые артерии.
Перечисленные связки
называют
поверхностными.

22. Отношение желудка к брюшине

Глубокие (задние) складки
желудка:
- левая желудочноподжелудочная
(желудочноподжелудочная складка)
от верхнего края
поджелудочной железы к
малой кривизне желудка,
под складкой лежат
левые желудочные
сосуды и чревная ветвь
вагуса;

23. Отношение желудка к брюшине

- правая желудочноподжелудочная складка
(печеночноподжелудочная складка)
идёт от правой части
тела поджелудочной
железы к привратнику и
далее к печени и
содержит начальную
часть общей печёночной
артерии.

24. Кровоснабжение желудка

Общее кровоснабжение желудка осуществляется
ветвями чревного ствола.

25. Кровоснабжение желудка

26. Кровоснабжение желудка

1 - аа. gastricae breves;
2 - a. lienalis;
3 - a. gastro-epiploica
sinistra;
4 - a. gastro-epiploica
dextra;
5 - a. gastrica sinistra

27. Кровоснабжение желудка

По малой кривизне
желудка между
листками малого
сальника проходит
левая желудочная
(ветвь чревного
ствола) и правая
желудочная (ветвь
собственной
печёночной
артерии).

28. Кровоснабжение желудка

Правая желудочная
артерия является
ветвью общей
печеночной
артерии.

29. Кровоснабжение желудка

Первый, нисходящий
сегмент артерии
проходит в печеночнодвенадцатиперстной
связке, далее она
идет вдоль верхнего
края привратника
поперечно в малом
сальнике (второй,
внутрисальниковый
сегмент).

30. Кровоснабжение желудка

Дно желудка
кровоснабжают
короткие
желудочные ветви
(от селезёночной
артерии), проходя
в желудочноселезёночной
связке.

31. Кровоснабжение желудка

По большой кривизне
проходят левая
желудочно-сальниковая
артерия (ветвь
селезёночной артерии) и
правая желудочносальниковая (ветвь
общей печеночной
артерии). Они
анастомозируют между
листками желудочноободочной связки.

32. Кровоснабжение желудка

Задняя (восходящая)
желудочная артерия (3).
Довольно постоянный
ствол (55%
наблюдений), отходит
от правой половины
селезеночной артерии и
направляется вверх к
кардиальной части и
дну желудка.

33. Кровоснабжение желудка

Кроме указанных сосудов в
кровоснабжении
желудка принимают
участие
диафрагмальные
сосуды, которые
посылают к
кардиальному отделу
желудка ветви, идущие
вдоль стенки пищевода
или в клетчатке справа и
слева от него.

34. Венозный отток от желудка

Вены желудка, как
правило,
сопровождают
одноименные
артерии.
Вены желудка.
1-левая желудочная
(венечная) вена;
2-правая желудочносальниковая вена;
3-левая желудочносальниковая вена.

35. Венозный отток от желудка

Кровь по правой
желудочно-сальниковой
вене, идущей вдоль
дистального отдела
большой кривизны,
направляемся в верхнюю
брыжечную вену; по
левой желудочносальниковой вене и
коротким желудочным
венам - в селезеночную
вену.

36. Венозный отток от желудка

По венечной вене
(левая желудочная
вена), идущей
соответственно
левой желудочной
артерии, и
небольшой правой
желудочной вене
кровь направляется
непосредственно в
воротную вену.

37. Венозный отток от желудка

На передней стенке
привратника легко
можно видеть
анастомоз между
правой желудочной и
правой желудочносальниковой венами это
так называемая вена
Мейо. Эту вену можно
принимать как ориентир
границы между
желудком и
двенадцатиперстной
кишкой.

38. Венозный отток от желудка

У кардии венечная
вена
анастомозирует с
венами пищевода,
а в дистальном
отделе часто
имеется
анастомоз с веной
привратника,
которая также
впадает в
воротную вену.

39. Иннервация желудка

Симпатическая иннервация осуществляется
ветвями из солнечного сплетения и
приходящими к желудку вместе с
кровоснабжающими желудок сосудами.

40. Иннервация желудка

Блуждающие нервы
(парасимпатические
волокна) проходят по
передней (а - левый) и
задней (b - правый)
стенкам желудка.
С ветвями симпатического
нерва вагальные
веточки образуют
сплетение в
подсерозном слое.

41. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998)

42. 43. Лимфоотток от желудка

В настоящее время, на
основании работ
Japanese Gastric Cancer
Association (JGCA, 1998)
детально описаны
20 групп регионарных
лимфатических узлов,
формирующих три этапа
метастазирования от
различных отделов
желудка – N1 до N3:

44. Лимфоотток от желудка

ПЕРВЫЙ ЭТАП:
перигастральные
лимфоколлекторы,
расположенные в
связочном аппарате
желудка (№1–6)

45. Лимфоотток от желудка

ВТОРОЙ ЭТАП:
забрюшинные
лимфатические узлы,
расположенные по ходу
ветвей чревного ствола
(лимфатические узлы по
ходу левой желудочной
артерии (№7), общей
печеночной артерии
(№8a+p), чревного
ствола (№9), в воротах
селезенки (№10), по
ходу селезеночной
артерии (№11 p+d)).

46. Лимфоотток от желудка

ТРЕТИЙ ЭТАП: лимфатические
узлы гепатодуоденальной
связки (№12a+p+b),
ретропанкреатодуоденальные
(№13), лимфатические узлы
по ходу верхней брыжеечной
артерии (№14a+v), в корне
брыжейки по перечной
ободочной кишки по ходу
средней ободочной артерии
(№15), парааортальные
лимфатические узлы,
расположенные на различном
уровне брюшной аорты
(№16a1–a2, b1–b2).

47. 2. Операции на желудке

48. 2.1. Доступы к желудку

49. Доступы к желудку

1 - правый трансректальный
разрез;
2 - верхний срединный разрез;
3 - поперечный разрез;
4 - комбинированный верхний
срединный разрез;
5 - комбинированный поперечный
разрез.

50. Доступы к желудку

Мини-доступ с
использованием
набора
«Миниассистент»
4см трансректально
слева (гастростомия
по Кадеру).

51. Доступы к желудку

Размещение больного,
операционной
бригады и
оборудования при
лапароскопической
резекции желудка:
1) хирург;
2) ассистент;
3) оператор;
4) сестра.

52. Доступы к желудку

Исходное функциональное
назначение точек:
1. лапароскоп,
2 и 3. эндодиссектор,
эндоножницы, эндоклипер при
работе на малой кривизне и
на большой кривизне в теле
желудка,
3. сшивающий аппарат для
наложения
гастроэнтероанастомоза,
4. второй эндобэбкокк для
тракций желудка,
5. ретрактор для отведения
печени.

53. Доступы к желудку

Положение троакаров при
лапароскопической
резекции желудка
может изменяться в
зависимости от
встречающихся по ходу
операции
анатомических
особенностей верхнего
этажа брюшной
полости.

54. Доступы к желудку

В точку 1, расположенную на 2
- 4 см выше пупка, по
средней линии вводится 10мм троакар для
лапароскопа. По ходу
операции лапароскоп
может перемещаться из
точки 1 в точки 3, 4, 5.
Необходимость
перемещения лапароскопа
в эти точки возникает при
мобилизации желудка,
формировании окна в
мезоколон, при наложении
гастроэнтероанастомоза.

55. Доступы к желудку

Следующие точки 2, 3, 4, 5
предназначены для
введения 12-мм
троакаров.
Точки 6 и 7 являются
дополнительными и
удобны при
манипуляциях на
верхнем отделе желудка
(точка 6) или па большой
кривизне и дне желудка
(точка 7).

56. Рассечение желудка

57. Рассечение желудка

Гастротомия производится для удаления
инородных тел из желудка, с диагностической
целью - для осмотра слизистой оболочки,
для ретроградного бужирования и
зондирования пищевода и т. д.
Для обнажения желудка применяют верхнюю
срединную лапаротомию.

58. Рассечение желудка

Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки,
рассечение апоневроза.
Верхний срединный
разрез передней
брюшной стенки.
Рассечение брюшины
между двумя
пинцетами.

59. Рассечение желудка

Рассечение брюшины на
подведенных под нее
пальцах.

60. Рассечение желудка

Рассечение серозной
и мышечной
оболочек желудка

61. Рассечение желудка

Рассечение
слизистой
оболочки желудка

62. Рассечение желудка

Осмотр слизистой
оболочки желудка

63. Рассечение желудка

Ушивание отверстия
в желудке. Первый
ряд швов.

64. Рассечение желудка

Ушивание
отверстия в
желудке.
Второй ряд швов.

65.

ГАСТРОСТОМИЯ

66. Гастростомии

I. Трубчатые (временные) гастростомии
гастростомический канал формируется из передней
стенки желудка, при этом канал свища выстлан
серозной оболочкой желудка и грануляционной
тканью. Такой канал имеет форму трубчатого свища,
(гастростомия по Витцелю, по Штамму-СеннуКадеру).

67. Гастростомии

II. Губовидные (постоянные) гастростомы гастростомический канал формируется путем
извлечения в рану передней стенки желудка в виде
конуса и подшивания его к брюшной стенке. При
этом канал желудочного свища на всем протяжении
выстлан слизистой оболочкой (стома Топровера).

68. Гастростомии

69. Гастростомия по Витцелю

Резиновая трубка
окружена стенкой
желудка. У конца
трубки наложен
полукисетный шов.

70. Гастростомия по Витцелю

Рассечение стенки
желудка в
центре
полукисетного
шва.

71. Гастростомия по Витцелю

Погружение
трубки в
отверстие в
стенке желудка.

72. Гастростомия по Витцелю

Наложение
второго ряда
узловых
серозномышечных
швов.

73. Гастростомия по Витцелю

Захватывание в
зажим швовдержалок для
выведения их через
дополнительный
разрез.

74. Гастростомия по Витцелю

Выведение
резиновой трубки
через
дополнительный
разрез.

75. Гастростомия по Витцелю

Подшивание
нитей-держалок
к коже.

76. Гастростомия по Штамму-Кадеру

Передняя стенка
желудка
выведена в виде
конуса.

77.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
На стенку желудка
наложены три
кисетных
шелковых шва.
Скальпелем
вскрывают
просвет желудка.

78.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
В полость желудка
введена
резиновая трубка.
Первый кисетный
шов завязан.

79.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
Погружение трубки в
полость желудка и
завязывание
второго кисетного
шва.
Стенку желудка
подшивают рядом
узловых швов к
париетальной
брюшине в
окружности трубки.

80.

Гастростомия по Штамму-Кадеру
Рану брюшной стенки
послойно зашивают
наглухо, конец
трубки фиксируют к
коже.

81. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Трансректальный
разрез передней
брюшной стенки.
Кожа и прямая
мышца
рассечены.
Вскрытие
брюшины.

82. Гастростомия по Г. С. Топроверу

На извлеченную в виде
конуса переднюю
стенку желудка
наложено три
кисетных шва.
Вскрытие просвета
желудка.

83. Гастростомия по Г. С. Топроверу

В полость желудка
введена
резиновая
трубка.
Кисетные швы
завязаны.
Образован
цилиндр из
передней стенки
желудка.

84. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра желудка к
париетальной
брюшине
(гастропексия!).

85. Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра к
прямой мышце
и переднему
листку ее
влагалища.

86. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Наиболее широко
используемая техника
ЧЭГ – это метод
вытягивания трубки
(pull"метод),
предложенный M.W.L.
Gauderer et al. в 1980
г. в различных
модификациях.

87. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Гастростомическая
трубка может быть
втянута или вставлена
в желудок извне с
помощью push-метода,
имеющего сравнимые
результаты.

88. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
В другой модификации
используется вводная
трубка (introducer). При
этом после чрескожной
пункции желудка в него
по проводнику
вводится катетер
Фолея.

89. Гастростомии

ЧРЕСКОЖНАЯ
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ГАСТРОСТОМИЯ
Описаны различные
способы чрескожной
гастростомии без
использования
эндоскопии с помощью
назогастральной трубки
или инсуффляции
желудка под
флюороскопическим
контролем и путем
прямого чрескожного
введения катетера.

90. Гастростомии

Общими элементами для
всех этих методов
являются:
1) инсуффляция желудка
для совмещения его
передней стенки
желудка и ПБС,
2) чрескожное введение
суженной канюли в
желудок
3) проведение петли-лигатуры или проводника в желудок,
4) установка гастростомической трубки и подтверждение
ее правильного положения.

91.

Ушивание ран
и прободной язвы желудка

92. Ушивание ран и прободной язвы желудка

а) Небольшие колотые раны желудка
ушиваются кисетным швом поверх
которого накладывают несколько
серозно-мышечных швов.
б) Рана значительных размеров
ушиваются в поперечном к оси
желудка направлении двухрядным
швом так же; как при гастростомии.

93. Ушивание ран и прободной язвы желудка

в) Перфоративное отверстие желудка в
зависимости от величины и локализации
язвы ушивается одно- или двухрядным
швами из толстых толковых ниток. Линия
швов располагается поперечно по
отношению к оси желудка. К ушитой язве
желудка часто подвязывается или
подшивается сальник на ножке.

94. Ушивание ран и прободной язвы желудка

г) Применяется пластика прободного отверстия
сальником на ножке по Оппелю-Поликарпову
(тампонада перфоративной язвы желудка). При этой
методике прядь сальника на ножке, равная по
толщине диаметру прободного отверстия,
прошивается в концевом отделе кетгутовой нитью.
Концы нитей проводятся через прободное отверстие
и стенка желудка прошивается изнутри к наружи.
При завязывании нитей сальник инвагинируется в
просвет желудка и тампонирует прободное отверстие
Прободное отверстие и узел кетптовой лигатуры
прикрывается дополнительными узловатыми швами с
захватыванием сальника.

95.

Резекция желудка

96. Резекции желудка

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО ОБЪЕМУ УДАЛЯЕМОГО ОРГАНА
1. Резекция одной трети.
2. Резекция половины желудка. При резекции 1/2 желудка рассечение малой кривизны
производят на уровне вхождения в желудок 2-ой ветви a. gastrica sinistra; а на большой
кривизне, где анастомозируют между собой обе а.а. gastroepiploicae.
3. Резекция 2/3 – 3/4 желудка. При резекции 3/4 желудка уровень рассечения по малой
кривизне проводится на 2,5-3 см дистальнее брюшного отдела пищевода, у места
вхождения в желудок 1-ой ветви a.gastrica sinistra; а на большой кривизне линия проходит к
нижнему полюсу селезенки, на уровне отхождения 1-ой a. gastrica brevis, идущей к
желудочной стенке в составе lig. gastrolienalis.
4. Пилороантральная резекция - удаление пилорического отдела и части теля.
5. Проксимальная резекция - удаление кардиального отдела, дна и тела т. е. удаление
верхней части желудка.
6. Дистальная резекция удаление нижних двух третей и 3/4 желудка.
7. Частичная резекция - удаление только пораженной части желудка.
a) Циркулярная;
b) Клиновидная.
8. Субтотальная резекция - удаление всего желудка, за исключением кардиального его
отдела и свода.
9. Тотальная резекция, или гастроэктомия - полное удаление желудка вместе с кардией и
привратником.

97. Резекции желудка

По методу восстановления проходимости
желудочно-кишечного тракта
Бильрот – 1: резекция желудка с созданием
прямого гастродуоденального анастомоза.
Бильрот – 2: создание обходного
гастроэнтероанастомоза с односторонним
выключением двенадцатиперстной кишки
(Классический способ резекции желудка по
Бильрот II имеет лишь историческое
значение и в современной желудочной
хирургии практически не используется).

98. Резекция желудка

Основные этапы лапароскопической резекции желудка по
Бильрот-2:
1) мобилизация желудка по большой кривизне с пересечением
большого сальника по бессосудистой зоне над поперечноободочной кишкой;
2) мобилизация желудка по малой кривизне;
3) пересечение сшивающим аппаратом двенадцатиперстной
кишки и желудка;
4) наложение гастроэнтероанастомоза эндоскопическим
сшивающим аппаратом;
5) закрытие отверстия в гастроэнтероанастомозе
герниоклипером;
6) низведение и фиксация гастроэнтероанастомоза
механическим швом в окне брыжейки поперечно-ободочной
кишки.

99. Резекции желудка

Резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру один из
наиболее распространенных методов операции.
Позадиободочный гастроэнтероанастомоз
накладывают между одной третью просвета культи
желудка по большой кривизне и короткой петлей
тощей кишки на расстоянии 4-6 см от связки Трейца,
по типу конец в бок. Две трети просвета культи
желудка по малой кривизне ушивают и погружают в
виде киля в просвет культи; приводящую петлю
фиксируют выше анастомоза на протяжении 2,5-3 см
к вновь созданной малой кривизне. Сформированная
таким образом "шпора" препятствует забрасыванию
желудочного содержимого в приводящую петлю.

100.

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

101. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Начальный момент
мобилизации
большой кривизны
желудка.

2 - lig. ga-strocolicum;
3 - a. et v. gastro-epiploiсa dextra;
4 - ventriculus.

102. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Поэтапное рассечение
lig. gastrocolicum в
направлении
селезеночного изгиба
ободочной кишки.
Пересечение a. et v.
gastroepiploica sinistra.
1 - a. et v. gastro-epiploiсa sinistra;
2 - lig. gastrocolicum;
3 - a. et v. gastro-epiploica dextra;
4 - ventriculus.

103. МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Пересечение
a. et v. gastroepiploica
dextra.
1 - a. et v. gastro-epiploica sinistra;
2 - lig. gastro-colicum;
3 - pancreas;
4 - a. et v. gastro-epiploica dextra;
5 - ventriculus.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ I

Наложение серозномышечных узловых
швов на переднюю
стенку анастомоза.

115.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ
БИЛЬРОТ II

116. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Проведение
петли тощей
кишки через
отверстие в
брыжейке
поперечной
ободочной
кишки.

117. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и
желудок. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

118. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Обработка культи двенадцатиперстной кишки. Способ
Мойнигена - Мушкатина. Наложение обвивного шва на
культю кишки. Снятие жома с культи кишки и затягивание
обвивного шва.

119. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Непрерывный обвивной шов завязан. На культю кишки
наложен кисетный шов.
Погружение культи двенадцатиперстной кишки в кисетный
шов.
Наложение серозно-мышечных швов на культю кишки.

120. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Наложение жомов
на желудок по
линии его
пересечения.

121. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Отсечение
удаляемой части
желудка.

122. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Ушивание верхней
части культи
желудка.
Наложение
обвивного шва в РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II Резекции желудкаОсложнения после резекции желудка (антрумэктомии с
ваготомией)
Демпинг-синдром
Гипогликемический синдром
Синдром приводящей петли (после резекции по Бильрот-2)
Рефлюкс-гастрит
Послерезекционный хронический панкреатит
Рецидив язвы и ее осложнения
Рак культи желудка
Метаболические нарушения (потеря массы тела,
нарушения минерального обмена)
Анемия

133. Резекции желудка

Осложнения после органосохраняющих операций
(ваготомия с дренированием желудка и без него)
Демпинг-синдром
Гипогликемический синдром
Постваготомическая дисфагия
Желудочный стаз
Рефлюкс- гастрит
Гиперацидный гастродуоденит
Постваготомическая диарея
Рецидив пептической язвы
Холелитиаз
Рак оперированного желудка

134. ВАГОТОМИИ

135. Ваготомии

136. Ваготомии

Проксимальная селективная ваготомия
Основным содержанием этой операции
являются:
пересечение всех ветвей блуждающих
нервов, идущих к фундальной части
желудка, т. е. к зоне париетальных клеток;
сохранение иннервации пилороантральной
части желудка.

137. Ваготомии

ваготомия.
Больной должен находится на операционном
столе в положение гиперэкстензии и для
облегчения манипуляции ножной конец
операционного стола опускают на 15-20°.
Выполняется верхняя срединная
лапаротомия.
После ревизии большой сальник осторожно
отводится влево. Отводится левая доля
печени вправо и вверх.

138. Ваготомии

Проксимальная сетективная желудочная
ваготомия.
Определяются границы антрального отдела
желудка и линия пересечения нервных
ветвей, иннервируюших желудок. Из
анатомических ориентиров на малой
кривизне желудка наиболее легко
обнаруживаемыми являются конечные
ветви n. Latarjet, которые хорошо видны при
оттягивании желудка вниз и влево.

В желудке (лат.- ventriculus , греч.- gaster ) продолжается механическая и химическая обработка пищи.

Рис. 17. Схема желудка (вид спереди):

1 - paries anterior - передняя стенка ;

2 - paries posterior - задняя стенка ;

3 - curvatura ventriculi major - большая кривизна желудка ;

4 - curvatura ventriculi minor - малая кривизна желудка ;

5 - pars cardiaca - кардиальная часть ;

6 - fundus (fornix) ventriculi- дно (свод ) желудка ;

7 - corpus ventriculi - тело желудка ;

8 - pars pylorica - привратниковая (пилорическая ) часть

Стенка желудка имеет следующие оболочки:

Наружная - серозная (tunica serosa ), которая является

висцеральным листком брюшины, покрывающей желудок интраперитонеально;

Средняя - мышечная (tunica muscularis ) (см. рис. 18);

Внутренняя - слизистая (tunica mucosa ) (см. рис. 19).

Стенка желудка имеет выраженную подслизистую основу (tela submucosa ) и мышечную пластинку слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae ). Благодаря этому слизистая оболочка образует складки желудка.

Рис. 18. Схема строения мышечной оболочки желудка:

1 - stratum longitudinale - продольный слой (наружный), располагается преимущественно возле большой и малой кривизны желудка;

2 - stratum circulare - циркулярный слой (средний), который возле привратника образует сфинктер;

3 - m . sphincter pylori - пилорический сфинктер;

4 - stratum obliquum - косой (внутренний) слой

В слизистой оболочке расположено большое количество желез, секрет которых образует желудочный сок.

Рис. 19. Рельеф слизистой желудка (передняя стенка удалена):

1 - plicae gastricae - складки желудка; расположены хаотично, между ними находятся желудочные поля;

2 - areae gastricae - желудочные поля;

3 - curvatura ventriculi minor - малая кривизна желудка,

на которой складки ориентированы продольно;

4 - plicae longitudinales - продольные складки (желудочная дорожка)

Форма желудка у живого человека непостоянна. Она зависит от конституции человека, функционального состояния нервной системы, положения тела в пространстве, степени наполнения. В связи с этим при рентгенологическом исследовании существует определенная терминология.

Рис. 20. Рентгенологическая номенклатура желудка

Рис. 21. Основные формы желудка:

а - желудок в форме рога. Характерен для брахиморфного типа телосложения (гиперстеники). Желудок расположен высоко и почти горизонтально;

б - желудок в форме рыболовного крючка. Характерен для людей мезоморфного типа телосложения (нормостени-ки). Тело желудка расположено почти вертикально, затем изгибается вправо, пилорическая часть направлена вверх;

в - желудок в форме чулка. Характерен для людей долихоморфного типа телосложения (астеники). Нисходящий отдел опускается до III поясничного позвонка в большой таз. Пилорическая часть круто поднимается вверх, располагаясь, как правило, по средней линии тела

Рис. 22. Скелетотопия желудка:

1 - pars cardiaca - кардиальная часть

2 - ostium cardiacum -кардиальное отверстие;

3 - fundus ventriculi - дно желудка ;

4 - corpus ventriculi - тело желудка ;

5 - pars pylorica - привратниковая часть;

6- - ostium pyloricum - привратниковое отверстие);

7 - duodenum - двенадцатиперстная кишка

Рис. 23. Синтопия желудка (вид спереди и сзади):

а - передняя стенка:

1 - facies hepatica - печеночная поверхность,

2 - fades diaphragmatica - диафрагмальная поверхность,

3 - facies libera - свободная поверхность

б - задняя стенка:

1 - facies lienalis - селезеночная поверхность,

2 - fades suprarenalis - надпочечниковая поверхность,

3 - facies renalis - почечная поверхность,

4 - facies pancreatica,

5 - facies colica- кишечная поверхность

Из желудка пища попадает в тонкую кишку (intestinum tenue ), где происходит дальнейшая механическая, химическая обработка пищи и процесс всасывания. Длина тонкой кишки v трупа около 7 м, у живого человека - от 2 до 4 м. Тонкая кишка делится в соответствии с функцией и строением на три отдела: двенадцатиперстная кишка (duodenum ), тощая кишка (jejunum ) и подвздошная кишка (ileum ).

Рис. 24. Тонкая кишка (большой сальник поднят вверх):

1 - duodenum - двенадцатиперстная кишка - начальный

отдел тонкой кишки (на рисунке изображен конечный отдел двенадцатиперстной кишки, расположенный ин-

траперитонеально);

2 - jejunum - тощая кишка - средний отдел тонкой кишки;

3 - ileum - подвздошная кишка - конечный отдел тонкой

кишки;

4 - mesenterium - брыжейка тонкой кишки

Кроме того, на рисунке обозначены:

5 - omentum majus - большой сальник, покрывающий тон-

кую кишку спереди;

6 - intestinum crassum - толстая кишка

Рис. 25. Схема строения стенки тонкой кишки (часть кишки вскрыта):

1 - tunica serosa - серозная оболочка, наружная (висцеральный листок брюшины);

2 - tunica muscularis - мышечная оболочка, состоит из двух слоев: наружный - продольный (stratum longitudinale ) и внутренний - циркулярный (stratum circuiare );

3 - tunica mucosa - серозная оболочка;

4 - folliculi lymphatici solitarii - солитарные фолликулы;

5 - folliculi lymphatici aggregati - групповые фолликулы -

располагаются в подвздошной кишке;

6 - plicae circulares - циркулярные складки, которые обеспечивают увеличение всасывательной поверхности кишки. Слизистая оболочка имеет бархатистый вид за счет наличия ворсинок (villi intestinales )

Рис. 26. Схема строения ворсинки тонкой кишки:

1 - кишечный эпителий;

2 - лимфатический капилляр, или центральный, млечный синус;

3 - артериола;

4 - венула;

5 - кровеносные капилляры

В кишечной ворсинке происходит всасывание питательных веществ в лимфатическую и кровеносную системы.

Каждый из отделов кишки (двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишки) имеет свои особенности строения и функции.

Корреспондент проекта «EstheticLife»

Серова Ксения

Голотопия желудка

Локализация
висцеральной
боли
Кардия
Пилорус
Двенадцатиперстная кишка

Скелетотопия желудка

Синтопия желудка

Взаимоотношение желудка с брюшиной

Отношение желудка к брюшине

По отношению к брюшине
желудок расположен
интраперитонеально.

Отношение желудка к брюшине

Кардиальная часть желудка
связана с диафрагмой
диафрагмальножелудочной связкой.

Отношение желудка к брюшине

Лимфоотток от желудка

2. Операции на желудке

2.1. Доступы к желудку

Доступы к желудку

Мини-доступ с
использованием
набора
«Миниассистент»
4см трансректально
слева (гастростомия
по Кадеру).

Доступы к желудку

Рассечение желудка

Гастростомия по Штамму-Кадеру
Рану брюшной стенки
послойно зашивают
наглухо, конец
трубки фиксируют к
коже.

Трансректальный
разрез передней
брюшной стенки.
Кожа и прямая
мышца
рассечены.
Вскрытие
брюшины.

Гастростомия по Г. С. Топроверу

На извлеченную в виде
конуса переднюю
стенку желудка
наложено три
кисетных шва.
Вскрытие просвета
желудка.

Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра желудка к
париетальной
брюшине
(гастропексия!).

Гастростомия по Г. С. Топроверу

Подшивание
гастростомного
цилиндра к
прямой мышце
и переднему
листку ее
влагалища.

Гастростомии

Ушивание ран
и прободной язвы желудка

Ушивание ран и прободной язвы желудка

Резекция желудка

Резекции желудка

Резекция желудка

Резекции желудка

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Начальный момент
мобилизации
большой кривизны
желудка.

2 - lig. ga-strocolicum;
3 - a. et v. gastro-epiploiсa dextra;
4 - ventriculus.

МОБИЛИЗАЦИЯ ЖЕЛУДКА

Пересечение
a. et v. gastroepiploica
dextra.
1 - a. et v. gastro-epiploica sinistra;
2 - lig. gastro-colicum;
3 - pancreas;
4 - a. et v. gastro-epiploica dextra;
5 - ventriculus.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ I

Наложение серозномышечных узловых
швов на переднюю
стенку анастомоза.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ
БИЛЬРОТ II

Проведение
петли тощей
кишки через
отверстие в
брыжейке
поперечной
ободочной
кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Наложение жомов на двенадцатиперстную кишку и
желудок. Пересечение двенадцатиперстной кишки.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Наложение жомов
на желудок по
линии его
пересечения.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Способ
Гофмейстера -
Финстерера.
Отсечение
удаляемой части
желудка.

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО СПОСОБУ БИЛЬРОТ II

Резекции желудка

ВАГОТОМИИ

Ваготомии

Пищеварительная система, systema digestorium, представляет собой длинный канал (8-10 м), начинающийся ротовой щелью, rima oris, и заканчивающийся задним проходом, anus. На всем протяжении пищеварительный канал имеет неравномерный диаметр; суживаясь и расширяясь, он образует многочисленные изгибы. Пищеварительную систему составляют органы, обеспечивающие механическую и химически ферментативную обработку пищи, последующее всасывание расщепленных питательных веществ в кровеносные и лимфатические сосуды и выведение непереваренных частей пищи наружу.

Стенка пищеварительного канала состоит из четырех оболочек: слизистой оболочки, подслизистой основы, мышечной оболочки и расположенной снаружи серозной или соединительнотканой оболочки (адвентиции). В зависимости от функционального назначения стенка каждого из отделов пищеварительного канала (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка) имеет свои анатомические особенности - это, главным образом, количество и строение желез слизистой оболочки, толщина подслизистой основы, направление и концентрация мышечных пучков, развитие соединительнотканой или серозной оболочки.

Первым отделом пищеварительной системы является полость рта, cavitas oris, открывающаяся на лице ротовым отверстием - ротовой щелью, rima oris. За полостью рта следуют: перешеек зева, isthmus faucium, глотка, pharynx, пищевод, esophagus, желудок, ventriculus (gaster), тонкая кишка, intestinum tenue, и толстая кишка, intestinum crassum, заканчивающаяся задним проходом, anus. К пищеварительной системе относятся также слюнные железы, glandulae salivariae, печень, hepar, и поджелудочная железа, pancreas.

Желудок строение

Желудок, gaster (ventriculus), располагается в верхней левой (5/6) и в правой (76) частях брюшной полости; длинная ось его идет слева сверху и сзади вправо вниз и вперед и находится почти во фронтальной плоскости. Форма и размеры желудка изменчивы и зависят от степени его наполнения, функционального состояния мускулатуры его стенок (сокращение, расслабление).

Форма желудка изменяется также в зависимости от возраста. Принято различать 3 формы желудка: форму рога, форму чулка и форму крючка.

Левая часть желудка располагается слева под диафрагмой, а узкая правая - под печенью. Длина желудка по длинной его оси в среднем равна 21-25 см. Вместимость желудка - 3 л.

Желудок состоит из нескольких частей: кардиальной, дна (свода), тела и привратниковой (пилорической).

Входная, или кардиальная часть, pars cardiaca, начинается отверстием, через которое желудок сообщается с пищеводом - кардиальным отверстием, ostium cardiacum.

Непосредственно влево от кардиальной части находится выпуклое кверху дно (свод) желудка, fundus (fornix) gastricus.

Самая большая часть желудка - тело желудка, corpus gastricum, которое кверху без резких границ продолжается в дно, а вправо, постепенно сужаясь, переходит в пилорическую часть.

Привратниковая (пилорическая) часть, parspylorica, непосредственно прилегает к отверстию привратника, ostium pyloricum, через которое просвет желудка сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки.

Привратниковую часть подразделяют на пещеру привратника, antrum pyloricum, канал привратника, canalis pyloricus, равный по диаметру прилегающей двенадцатиперстной кишке, и самого привратника, pylorus, - участка желудка, переходящего в двенадцатиперстную кишку, причем на этом уровне слой циркулярных мышечных пучков утолщается, образуя сфинктер привратника, т. sphincter pyloricus.

Кардиальная часть, дно и тело желудка направлены сверху вниз и направо. Привратниковая часть располагается под углом к телу снизу вверх и направо. Тело на границе с пещерой привратника образует наиболее узкую часть полости.

Описанная форма желудка, наблюдаемая при рентгенологическом исследовании, по форме напоминает крючок, она встречается наиболее часто. Желудок может иметь форму рога, при этом положение тела желудка приближается к поперечному, а привратниковая часть составляет продолжение тела, не образуя с ним угла.

Третья форма желудка - форма чулка. Для желудка такой формы характерны вертикальное положение и большой длины тело, нижний край которого находится на уровне IV поясничного позвонка, а привратниковая часть - на уровне II поясничного позвонка по средней линии.

Обращенная кпереди поверхность желудка составляет его переднюю стенку, paries anterior, обращенная кзади - заднюю стенку, paries posterior. Верхний край желудка, образующий границу между передней и задней стенками, дугообразно вогнут, он более короткий и образует малую кривизну желудка, curvatura gastrica (ventruculi) minor. Нижний край, составляющий нижнюю границу между стенками желудка, выпуклый, он более длинный - это большая кривизна желудка, curvatura gastrica (ventriculi) major.

Малая кривизна на границе тела желудка и привратниковой части образует угловую вырезку, incisura angularis; по большой кривизне резкой границы между телом желудка и привратниковой частью нет. Лишь в период переваривания пищи тело отделяется от привратниковой части (пещеры) глубокой складкой, что можно видеть при рентгенологическом исследовании.

Такая перетяжка видна обычно и на трупе. По большой кривизне имеется вырезка, отделяющая кардиальную часть от дна, - кардиальная вырезка, incisura cardiaca.

Стенка желудка состоит из трех оболочек: наружной - брюшины (серозная оболочка), средней - мышечной и внутренней - слизистой.

Серозная оболочка, tunica serosa, представляет собой внутренностный листок брюшины и покрывает желудок со всех сторон; таким образом, желудок расположен внутрибрюшинно (интраперитонеально). Под брюшиной лежит тонкая подсерозная основа, tela subserosa, благодаря которой серозная оболочка срастается с мышечной оболочкой, tunica muscularis.

Непокрытыми серозной оболочкой остаются лишь узкие полоски по малой и большой кривизне, где листки брюшины, покрывающие переднюю и заднюю стенки, сходятся, образуя брюшинные связки желудка. Здесь, вдоль одной и другой кривизны, между листками брюшины залегают кровеносные и лимфатические сосуды, нервы желудка и регионарные лимфатические узлы. Не покрыт брюшиной также небольшой участок задней стенки желудка левее кардиальной части, где стенка желудка соприкасается с диафрагмой.

Мышечная оболочка желудка, tunica muscularis, состоит из двух слоев: продольного и кругового, а также из косых волокон. Наружный, продольный, слой, stratum longitudinale, представляющий продолжение одноименного слоя пищевода, имеет наибольшую толщину в области малой кривизны. В месте перехода тела в привратниковую часть (incisura angularis) его волокна веерообразно расходятся по передней и задней стенкам желудка и вплетаются в пучки следующего - кругового - слоя. В области большой кривизны и дна желудка продольные мышечные пучки образуют более тонкий слой, но занимают более широкую площадь.

Круговой слой, stratum circulare, является продолжением кругового слоя пищевода. Это сплошной слой, охватывающий желудок на всем его протяжении.

Несколько слабее круговой слой выражен в области дна; на уровне привратника он образует значительное утолщение - сфинктер привратника, т. sphincter pyloricus.

Кнутри от кругового слоя находятся косые волокна, fibrae obliquae. Эти пучки не представляют сплошного слоя, а образуют отдельные группы; в области входа в желудок пучки косых волокон петлеобразно охватывают его, переходя на переднюю и заднюю поверхности тела.

Сокращение этой мышечной петли обусловливает наличие кардиальной вырезки, incisura cardiaca. Вблизи малой кривизны косые пучки принимают продольное направление.

Слизистая оболочка, tunica mucosa, как и мышечные слои, является продолжением слизистой оболочки пищевода. Хорошо различимая полоска зубчатой формы представляет границу между эпителием слизистой оболочки пищевода и желудка. На уровне привратника соответственно положению жома слизистая оболочка образует постоянную складку. Слизистая оболочка желудка имеет толщину 1,5-2 мм; она образует многочисленные складки желудка, plicae gastricae, преимущественно на задней стенке желудка.

Складки имеют различную протяженность и разное направление. Возле малой кривизны расположены длинные продольные складки, которые отграничивают гладкий участок слизистой оболочки области кривизны - канал желудка, canalis ventricularis, который механически направляет пищевой комок в привратниковую пещеру. На остальных участках стенки желудка они имеют разнообразное направление, причем различают более длинные складки, соединенные между собой более короткими. Направление и число продольных складок более или менее постоянны, и у живого человека складки хорошо определяются при рентгенологическом исследовании с помощью контрастных масс. При растяжении желудка складки слизистой оболочки сглаживаются.

Слизистая оболочка желудка обладает собственной мышечной пластинкой слизистой оболочки, lamina musculis mucosae, отделена от мышечной оболочки хорошо развитой рыхлой подслизистой основой, tela submucosa; наличие этих двух слоев обусловливает образование складок.

Слизистая оболочка желудка разделена на мелкие, диаметром 1-6 мм, участки - желудочные поля, агеае gastricae. На полях находятся углубления - желудочные ямочки, foveolae gastricae, имеющие диаметр 0,2 мм; ямочки окружены ворсинчатыми складками, plicae villosae, которые более выражены в области привратника. В каждую ямочку открываются отверстия 1-2 протоков желудочных желез. Различают желудочные железы (собственные), glandulae gastricae (propriae), расположенные в области дна и тела, кардиальные железы, glandulae cardiacae, а также пилорические железы, glandulae pyloricae. Если кардиальные железы желудка по своему строению являются разветвленными трубчатыми, то пилорические железы - простые смешанные альвеолярнотрубчатые. В слизистой оболочке (главным образом в пилорической части) залегают лимфатические фолликулы.

Синтопия и скелетотопия желудка. Топография желудка

Большая часть желудка располагается левее срединной плоскости тела. Проекция желудка на переднюю стенку живота занимает левую подреберную и надчревную области.

Скелетотопически вход в желудок залегает влево от позвоночного столба, на уровне X или XI грудного позвонка, выход - вправо от позвоночника, на уровне XII грудного или I поясничного позвонка.

Верхний (вертикальный при крючковидной форме) отдел малой кривизны располагается вдоль левого края позвоночного столба, нижний ее отдел пересекает позвоночный столб слева направо.

Задняя стенка желудка в области дна прилегает к селезенке; на остальном протяжении она примыкает к органам, расположенным на задней стенке живота: левому надпочечнику, верхнему концу левой почки, поджелудочной железе, аорте и отходящим от нее сосудам.

Желудок смещается при дыхании и в зависимости от наполнения соседних полых органов (поперечная ободочная кишка). Наименее подвижными точками желудка являются кардиальная и привратниковая части, остальные части отличаются значительной смещаемостью. Низшая точка (нижний полюс) большой кривизны при крючковидной форме желудка и более вертикальном его положении иногда достигает уровня линии между подвздошными гребнями и располагается ниже нее.

Дно желудка располагается под куполом левой половины диафрагмы. Малая кривизна и верхний участок передней стенки примыкают к висцеральной поверхности левой доли печени.

Нижнепередняя поверхность тела и привратниковой части желудка прилежит к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке в области надчревья. Левый участок большой кривизны примыкает к висцеральной поверхности селезенки; на остальном протяжении (вправо) она прилежит к поперечной ободочной кишке. Если желудок имеет форму рога и занимает более поперечное положение, большая кривизна располагается на уровне линии, соединяющей концы X ребер, или на уровне пупочного кольца.

Печень строение

Печень, hepar, - самая крупная из пищеварительных желез, занимает верхний отдел брюшной полости, располагаясь под диафрагмой, главным образом с правой стороны. По форме печень несколько напоминает шляпку большого гриба, имеет верхнюю выпуклую и нижнюю слегка вогнутую поверхности. Однако выпуклость лишена симметричности, так как наиболее выступающей и объемистой частью является не центральная, а правая задняя, которая кпереди и влево клинообразно суживается. Размеры печени: справа налево - в среднем 26-30 см, спереди назад - правая доля 20-22 см, левая доля 15-16 см, наибольшая толщина (правая доля) - 6-9 см.

Масса печени равна в среднем 1500 г. Цвет ее красно-бурый, консистенция мягкая.

В печени различают выпуклую верхнюю диафрагмальную поверхность, fades diaphragmatica; нижнюю, местами вогнутую, висцеральную поверхность, fades visceralis; острый нижний край, mar go inferior, отделяющий спереди верхнюю и нижнюю поверхности, и слегка выпуклую заднюю часть, pars posterior, диафрагмальной поверхности.

На нижнем крае печени имеется вырезка круглой связки, incisuraligamenti teretis; правее располагается небольшая вырезка, соответствующая прилегающему дну желчного пузыря.

Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmatica, выпуклая и соответствует по форме куполу диафрагмы.

От высшей точки идет пологий скат к нижнему острому краю и влево, к левому краю печени; крутой скат следует к задней и правой частям диафрагмальной поверхности. Кверху, к диафрагме, идет сагитально расположенная брюшинная серповидная связка печени, lig. falciforme hepatis, которая следует от нижнего края печени назад на протяжении примерно 2/3 ширины печени; сзади листки связки расходятся вправо и влево, переходя в венечную связку печени, lig. coronarium hepatis.

Серповидная связка делит печень соответственно верхней ее поверхности на две части - правую долю печени, lobus hepatis dexter, большую и имеющую наибольшую толщину, и левую долю печени, lobus hepatis sinister, - меньшую. На верхней части печени видно небольшое сердечное вдавление, impressio cardiaca, образовавшееся в результате давления сердца и соответствующее сухожильному центру диафрагмы.

На диафрагмальной поверхности различают верхнюю часть, pars superior, обращенную к сухожильному центру диафрагмы; переднюю часть, pars anterior, обращенную кпереди, к реберной части диафрагмы, и к передней стенке живота в надчревной области (левая доля); правую часть, pars dextra, направленную вправо, к боковой брюшной стенке (соответственно средней подмышечной линии), и заднюю часть, pars posterior, обращенную в сторону спины.

Висцеральная поверхность, fades visceralis, плоская, слегка вогнутая, соответствует конфигурации подлежащих органов. На ней располагаются три борозды, делящие эту поверхность на четыре доли.

Две борозды имеют сагиттальное направление и тянутся почти параллельно одна другой от переднего к заднему краю печени; приблизительно на середине этого расстояния их соединяет, как бы в виде перекладины, третья, поперечная, борозда.

Левая борозда состоит из двух отделов: переднего, простирающегося до уровня поперечной борозды, и заднего, расположенного кзади от поперечной. Более глубокий передний отдел - щель круглой связки, fissura lig. teretis (в эмбриональном периоде - борозда пупочной вены), начинается на нижнем крае печени от вырезки круглой связки, incisura lig. teretis, в ней залегает круглая связка печени, lig. teres hepatis, идущая спереди и снизу от пупка и заключающая облитерированную пупочную вену. Задний отдел левой борозды - щель венозной связки, fissura lig. venosi (в эмбриональном периоде - ямка венозного протока, fossa ductus venosi), содержит венозную связку, lig. venosum (облитерированный венозный проток), и тянется от поперечной борозды назад к левой печеночной вене. Левая борозда по своему положению на висцеральной поверхности соответствует линии прикрепления серповидной связки на диафрагмальной поверхности печени и, таким образом, служит здесь границей левой и правой долей печени. Вместе с тем круглая связка печени заложена в нижнем крае серповидной связки, на свободном переднем ее участке.

Правая борозда представляет собой продольно расположенную ямку и называется ямкой желчного пузыря, fossa vesicae felleae, которой на нижнем крае печени соответствует вырезка. Она менее глубокая, чем борозда круглой связки, но более широкая и представляет отпечаток расположенного в ней желчного пузыря, vesica fellea. Ямка тянется кзади до поперечной борозды; продолжением ее кзади от поперечной борозды служит борозда нижней полой вены, sulcus venae cavae inferioris.

Поперечная борозда - это ворота печени, porta hepatis. В ней залегают собственная печеночная артерия, a. hepatis propria, общий печеночный проток, ductus hepaticus communis, и воротная вена, v. portae. Как артерия, так и вена делятся на основные ветви, правую и левую, уже в воротах печени.

Три эти борозды делят висцеральную поверхность печени на четыре доли печени, lobi hepatis. Левая борозда отграничивает справа нижнюю поверхность левой доли печени; правая борозда отграничивает слева нижнюю поверхность правой доли печени.

Средний участок между правой и левой бороздами на висцеральной поверхности печени делится поперечной бороздой на передний и задний. Передний участок - это квадратная доля, lobus quadratus, задний - хвостатая доля, lobus caudatus.

На висцеральной поверхности правой доли печени, ближе к переднему краю, имеется ободочно-кишечное вдавление, impressio colica; позади, до самого заднего края, находятся: правее - обширное углубление от прилегающей здесь правой почки, почечное вдавление, impressio renal is; левее - примыкающее к правой борозде двенадцатиперстно-кишечное (дуоденальное) вдавление, impressio duodenalis; еще более кзади, левее почечного вдавления, - вдавление правого надпочечника, надпочечниковое вдавление, impressio suprarenalis.

Квадратная доля печени, lobus quadratus hepatis, ограничена справа ямкой желчного пузыря, слева - щелью круглой связки, спереди - нижним краем, сзади - воротами печени. На середине ширины квадратной доли имеется углубление в виде широкого поперечного желоба - отпечаток верхней части двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстно-кишечное вдавление, продолжающееся сюда с правой доли печени.

Хвостатая доля печени, lobus caudatus hepatis, расположена кзади от ворот печени, ограничена спереди поперечной бороздой ворот печени, справа - бороздой полой вены, sulcus venae cavae, слева - щелью венозной связки, fissura 1 ig. venosi, и сзади - задней частью диафрагмальной поверхности печени. На переднем участке хвостатой доли слева расположен небольшой выступ - сосочковый отросток, processus papillaris, примыкающий сзади к левой части ворот печени; справа хвостатая доля образует хвостатый отросток, processus caudatus, который направляется вправо, образует мостик между задним концом ямки желчного пузыря и передним концом борозды нижней полой вены и переходит в правую долю печени.

Левая доля печени, lobus hepatis sinister, на висцеральной поверхности, ближе к переднему краю, имеет выпуклость - сальниковый бугор, tuber omentale, который обращен к малому сальнику, omentum minus. На заднем крае левой доли, непосредственно рядом с щелью венозной связки, находится вдавление от прилегающей брюшной части пищевода - пищеводное вдавление, impressio esophageale.

Левее этих образований, ближе кзади, на нижней поверхности левой доли имеется желудочное вдавление, impressio gastrica.

Задняя часть диафрагмальной поверхности, pars posterior fades diaphragmaticae, представляет собой довольно широкий, слегка закругленный участок поверхности печени. Она образует вогнутость соответственно месту прилегания к позвоночнику. Центральный ее участок широкий, а вправо и влево суживается.

Соответственно правой доле имеется желобок, в котором заложена нижняя полая вена - борозда полой вены, sulcus venae cavae. Ближе к верхнему концу этой борозды в веществе печени видны три печеночные вены, venae hepaticae, впадающие в нижнюю полую вену. Края 6орозды полой вены соединены между собой соединительнотканой связкой нижней полой вены.

Печень почти полностью окружена брюшинным покровом. Серозная оболочка, tunica serosa, покрывает ее диафрагмальную, висцеральную поверхности и нижний край. Однако в местах, где к печени подходят связки и прилегает желчный пузырь, остаются участки различной ширины, не покрытые брюшиной.

Наибольший не покрытый брюшиной участок имеется на задней части диафрагмальной поверхности, там, где печень непосредственно прилежит к задней стенке живота; он имеет форму ромба - внебрюшинное поле, area nuda.

Соответственно его наибольшей ширине расположена нижняя полая вена. Второй такой участок находится в месте расположения желчного пузыря. От диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени отходят брюшинные связки.

Синтопия печени

Вверху верхняя часть диафрагмальной поверхности печени прилегает к правому и частично к левому куполу диафрагмы, впереди нее передняя часть примыкает последовательно к реберной части диафрагмы и к передней брюшной стенке; сзади печень прилегает к X и XI грудным позвонкам и ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте и к правому надпочечнику. Висцеральной поверхностью печень прилегает к кардиальной части, телу и привратнику желудка, к верхней части двенадцатиперстной кишки, правой почке, правому изгибу ободочной кишки и к правому концу поперечной ободочной кишки. К внутренностной поверхности правой доли печени прилегает также желчный пузырь.

Внутреннее строение печени

Строение печени. Серозная оболочка, tunica serosa, покрывающая печень, подстилается подсерозной основой, tela subserosa, а затем - фиброзной оболочкой, tunica fibrosa. Через ворота печени и задний конец щели круглой связки вместе с сосудами в паренхиму проникает соединительная ткань в виде так называемой околососудистой фиброзной капсулы, capsula fibrosa perivascularis, в отростках которой находятся желчные протоки, ветви воротной вены и собственной печеночной артерии; по ходу сосудов она достигает изнутри фиброзной оболочки. Так образуется соедительнотканый каркас, в ячейках которого находятся печеночные дольки.

Долька печени, lobulus hepaticus, размером 1-2 мм, состоит из печеночных клеток- гепатоцитов, hepatocyti, образующих печеночные пластинки, laminae hepaticae. В центре дольки находится центральная вена v. centralis, а вокруг дольки располагаются междольковые артерии и вены, аа. interlobulares et w. interlobulares, от которых берут начало междольковые капилляры, vasa capillaria interlobularia.

Междольковые капилляры вступают в дольку и переходят в синусоидные сосуды, vasa sinusoidea, расположенные между печеночными пластинками. В этих сосудах смешивается артериальная и венозная (из v. portae) кровь. Синусоидные сосуды впадают в центральную вену. Каждая центральная вена вливается в поддольковые или собирательные, вены, vv. sublobidares, а последние - в правые, средние и левые печеночные вены, w. hepaticae dextrae, mediae et sinistrae.

Между гепатоцитами залегают желчные канальцы, canaliculi biliferi, которые впадают в желчные проточки, ductuli biliferi, а последние вне долек соединяются в междольковые желчные протоки, ductus interlobulares biliferi. Из междольковых желчных протоков образуются сегментарные протоки.

Сегментарное строение печени

На основании изучения внутрипеченочных сосудов и желчных протоков сложилось современное представление о долях, секторах и сегментах печени. Ветви воротной вены первого порядка приносят кровь в правую и левую доли печени, граница между которыми не соответствует внешней границе, а проходит через ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены.

Ветви второго порядка обеспечивают приток крови к секторам: в правой доле - в правый парамедианный сектор, sector paramedianum dexter, и правый латеральный сектор, sector lateralis dexter, в левой доли - в левый парамедианный сектор, sector paramedianum sinister, левый латеральный сектор, sector lateralis sinister, и левый дорсальный сектор, sector dorsalis sinister.

Последние два сектора соответствуют I и II сегментам печени. Другие сектора делятся каждый на два сегмента, так что в правой и в левой долях по 4 сегмента.

Доли и сегменты печени имеют свои желчные протоки, ветви воротной вены и собственной печеночной артерии. Правая доля печени дренируется правым печеночным протоком, ductus hepaticus dexter, который имеет переднюю и заднюю ветви, г. anterior et r. posterior, левая доля печени - левым печеночным протоком, ductus hepaticus sinister, состоящим из медиальной и латеральной ветвей, г. medial is et lateralis, а хвостатая доля - правым и левым протоками хвостатой доли, ductus lobi caudati dexter et ductus lobi caudati sinister.

Передняя ветвь правого печеночного протока образуется из протоков V и VIII сегментов; задняя ветвь правого печеночного протока - из протоков VI и VII сегментов; латеральная ветвь левого печеночного протока - из протоков II и III сегментов. Протоки квадратной доли печени впадают в медиальную ветвь левого печеночного протока - проток IV сегмента, а правый и левый протоки хвостатой доли, протоки I сегмента могут впадать вместе или порознь в правый, левый и общий печеночные протоки, а также в заднюю ветвь правого и в латеральную ветвь левого печеночных протоков. Могут быть и другие варианты соединения трех сегментарных протоков. Нередко соединяются между собой протоки III и IV сегментов.

Правый и левый печеночные протоки у переднего края ворот печени или уже в печеночно-двенадцатиперстной связке образуют общий печеночный проток, ductus hepaticus communis.

Правый и левый печеночные протоки и их сегментарные ветви не являются постоянными образованиями; если они отсутствуют, то образующие их протоки впадают в общий печеночный проток. Длина общего печеночного протока 4-5 см, диаметр его составляет 4 мм. Слизистая оболочка его гладкая, складок не образует.

Желчный пузырь строение

Желчный пузырь, vesica fellea (biliaris), представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи, он имеет удлиненную форму с широким и узким концами, причем ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина составляет 3-5 см, вместимость достигает 40-70 см3. Он имеет темно-зеленую окраску и относительно тонкую стенку.

В желчном пузыре различают дно желчного пузыря, fundus vesicae felleae, - самую дистальную и широкую его часть; тело желчного пузыря, corpus vesicae felleae, - среднюю часть и шейку желчного пузыря, collum vesicae felleae, - проксимальную узкую часть, от которой отходит пузырный проток, ductus cisticus. Последний, соединившись с общим печеночным протоком, образует общий желчный проток, ductus choledhus communis.

Желчный пузырь лежит на висцеральной поверхности печени в ямке желчного пузыря, fossa vesicae felleae, отделяющей передний отдел правой доли от квадратной доли печени. Дно его направлено вперед к нижнему краю печени в месте, где расположена небольшая вырезка, и выступает из под нее; шейка обращена в сторону ворот печени и залегает вместе с пузырным протоком в дупликатуре печеночно-дуоденальной связки.

На месте перехода тела желчного пузыря в шейку обычно образуется изгиб, поэтому шейка оказывается лежащей под углом к телу. Желчный пузырь, находясь в ямке желчного пузыря, прилегает к ней своей верхней, лишенной брюшины поверхностью и соединяется с фиброзной оболочкой печени. Свободная его поверхность, обращенная вниз, в полость живота, покрыта серозным листком висцеральной брюшины, переходящей на пузырь с прилежащих участков печени.

Желчный пузырь может располагаться внутрибрюшинно и даже иметь брыжейку. Обычно выступающее из вырезки печени дно пузыря покрыто брюшиной со всех сторон.

Строение желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из трех слоев (за исключением верхней внебрюшинной стенки): серозной оболочки, tunica serosa vesicae felleae, мышечной оболочки, tunica muscularis vesicae felleae, и слизистой оболочки, tunica mucosa vesicae felleae. Под брюшиной стенку пузыря покрывает тонкий рыхлый слой соединительной ткани - подсерозная основа желчного пузыря, tela subserosa vesicae felleae, на внебрюшинной поверхности она развита сильнее.

Мышечная оболочка желчного пузыря, tunica muscularis vesicae felleae, образована одним круговым слоем гладких мышц, среди которых имеются также пучки продольно и косо расположенных волокон.

Мышечный слой слабее выражен в области дна и сильнее - в области шейки, где он непосредственно переходит в мышечный слой пузырного протока. Слизистая оболочка желчного пузыря, tunica mucosa vesicae felleae, тонкая и образует многочисленные складки, plicae tunicae mucosae vesicae felleae, придающие ей вид сети. В области шейки слизистая оболочка образует несколько идущих одна за другой расположенных косо спиральных складок, plicae spirales. Слизистая оболочка желчного пузыря выстлана однорядным эпителием; в области шейки в подслизистой основе имеются железы.

Топография желчного пузыря. Дно желчного пузыря проецируется на передней брюшной стенке в углу, образованном латеральным краем правой прямой мышцы живота и краем правой реберной дуги, что соответствует концу 9 реберного хряща. Синтопически нижняя поверхность желчного пузыря прилегает к передней стенке верхней части двенадцатиперстной кишки; справа к нему примыкает правый изгиб ободочной кишки.

Нередко желчный пузырь бывает соединен с двенадцатиперстной кишкой или с ободочной кишкой брюшинной складкой.

Поджелудочная железа строение

Поджелудочная железа, pancreas, - крупная железа, расположенная на задней стенке живота позади желудка, на уровне нижних грудных (XI) и верхних поясничных (I, II) позвонков.

Основная масса железы выполняет внешнесекреторную функцию - это экзокринная часть поджелудочной железы, pars exocrina pancreatis; выделяемый ею секрет через выводные протоки поступает в двенадцатиперстную кишку.

Экзокринная часть поджелудочной железы имеет сложное альвеолярно-трубчатое строение. Вокруг основного протока железы расположены макроскопические панкреатические дольки, lobuli pancreatis, ее паренхимы, состоящие из ряда порядков более мелких долек. Самые мелкие структуры - панкреатические ацинусы, acinipancreatici, состоят из железистого эпителия. Группы ацинусов объединяются в дольки седьмого порядка, в них формируются самые мелкие выводные протоки. Дольки железы разделены соединительно-тканными междольковымп перегородками, septi interlobares.

Между дольками залегают панкреатические островки, insulaepancreaticae, представляющие эндокринную часть поджелудочной железы.

Поджелудочная железа расположена почти поперечно, пересекая спереди позвоночник, причем 73 ее находится правее, т. е. направо от позвоночного столба (в подкове двенадцатиперстной кишки), и 2/3 - левее срединной плоскости тела, в надчревной области и в левой подреберной области. На брюшную стенку проецируется на 5-10 см выше уровня пупочного кольца.

В поджелудочной железе выделяют три расположенных последовательно справа налево отдела: головку, caput pancreatis, тело, corpus pancreatis, и хвост, cauda pancreatis. Все отделы окружены капсулой поджелудочной железы, capsula pancreatis.

Различают переднюю и заднюю поверхности поджелудочной железы, а в теле - еще и нижнюю поверхность и три края: передний, верхний и нижний.

Длина поджелудочной железы -16-22 см, ширина - 3-9 см (в области головки), толщина - 2-3 см; масса - 70-80 г. Железа имеет серовато-розовый цвет, почти такой же, как и околоушная слюнная железа. Головка железы располагается на уровне 1-го поясничных позвонков, а тело и хвост идут косо влево и вверх, так что хвост находится в левой подреберной области, на уровне XII ребер.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, является наиболее широкой частью; правый край ее загнут книзу и образует крючковидный отросток, processus uncinatus, направленный влево. При переходе головки в тело железа несколько суживается, эту область принято называть шейкой поджелудочной железы.

Правая половина тела имеет небольшой изгиб вверх и вперед, левая половина образует изгиб вниз; хвост железы направлен вверх. У нижнего края шейки железы имеется вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis, которая отделяет крючковидный отросток и продолжается по задней поверхности шейки вверх и вправо в виде косого желоба, в котором залегают верхняя брыжеечная артерия и верхняя брыжеечная вена (последняя сливается здесь с селезеночной веной и продолжается как воротная вена).

В головке поджелудочной железы проходит двенадцатиперстная кишка, охватывающая ее в виде подковы: своей верхней частью она прилегает к головке железы сверху и отчасти спереди, нисходящей частью охватывает правый край, а горизонтальной (нижней) частью - нижний край.

В верхней половине щели между головкой поджелудочной железы и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки спускается общий желчный проток, ductus choledochus. Задней поверхностью головка поджелудочной железы примыкает к правой почечной вене, почечной артерии и к нижней полой вене; в области шейки левым краем крючковидного отростка она прилегает к правой ножке диафрагмы и к брюшной аорте.

Передняя поверхность головки поджелудочной железы покрыта листком париетальной брюшины; середину ее пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки, отчего верхняя часть головки впячивается в полость сальниковой сумки, bursa omentalis, и прилегает через брюшину к задней поверхности желудка (к его привратниковой части). Нижняя, покрытая брюшиной часть головки, как и прилегающая к ней нижняя часть двенадцатиперстной кишки, находится ниже корня брыжейки поперечной ободочной кишки и обращена в правый синус нижнего этажа брюшной полости, где возле нее располагаются петли тонкой кишки.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, лежит на уровне I поясничного позвонка. Оно трехгранной (призматической) формы. В нем различают три поверхности: переднюю, заднюю и нижнюю, и три края: верхний, передний и нижний.

Передняя поверхность, fades anterior, обращена кпереди и несколько вверх; ее ограничивает передний край, margo anterior, а сверху - верхний край, margo superior. Задняя поверхность, fades posterior, обращена кзади; ее ограничивают верхний и нижний края, margines superior et inferior. Узкая нижняя поверхность, fades inferior, обращена книзу и ограничена передним и нижним краями.

К переднему краю прикрепляются брыжейка поперечной ободочной кишки и сросшиеся с ней листки большого сальника, omentum majus. Верхний из листков вдоль переднего края переходит вверху в париетальную брюшину, которая покрывает переднюю поверхность поджелудочной железы.

Передняя поверхность тела железы обращена к задней стенке желудка. Правая, примыкающая к головке часть тела находится впереди позвоночника (2-го поясничного позвонка), выступает вперед и кверху, образуя сальниковый бугор, tuber omentale. Этот бугор лежит на уровне малой кривизны желудка, обращен к малому сальнику и соприкасается здесь с одноименным бугром левой доли печени, tuber omentale hepatis. Задняя поверхность тела железы примыкает к брюшной аорте, чревному сплетению, к левой почечной вене; левее - к левому надпочечнику и левой почке. На этой поверхности в особых желобках проходят селезеночная артерия, а ниже, тотчас под верхним краем, вблизи середины задней поверхности, - селезеночная вена. Нижняя поверхность тела поджелудочной железы расположена ниже брыжейки поперечной ободочной кишки. На середине протяжения к ней прилежит двенадцатиперстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis. Левее к нижней поверхности прилегают петли тонкой кишки и участок поперечной ободочной кишки. Нижнюю поверхность от задней отделяет тупой нижний край.

Переднюю поверхность отграничивает от задней острый верхний край, вдоль которого проходит селезеночная артерия. В области сальникового бугра от верхнего края по направлению к малой кривизне желудка идет брюшинная складка, в которой проходит левая желудочная артерия.

Хвост поджелудочной железы, caudapancreatis, направляется кверху и влево и, отойдя от задней стенки живота, входит между листками желудочно-селезеночной связки, lig. gastrolienale; селезеночные сосуды обходят здесь верхний край железы и идут впереди нее. Хвост железы доходит до висцеральной поверхности селезенки и примыкает к ней своим концом ниже и позади ворот.

Внизу он прилегает к левому изгибу ободочной кишки.

Проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, проходит от хвоста до головки, располагаясь в толще вещества железы на середине расстояния между верхним и передним краями, ближе к задней, чем к передней, поверхности. По пути протока в него впадают протоки из окружающих долек железы. У правого края головки проток соединяется с общим желчным протоком в печеночно-поджелудочную ампулу, ampulla hepatopancreatica, на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major.

Перед соединением с общим желчным протоком слой круговых мышечных пучков протока поджелудочной железы утолщается, образуя сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincter ductus pancreatici, который является фактически частью сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы.

В области верхней части головки нередко имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, который открывается отдельным устьем выше основного на вершине малого сосочка двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor.

Редко встречается добавочная поджелудочная железа, pancreas accessorium, представляющая собой отдельные узелки, чаще всего располагающиеся в стенке желудка или начального отдела тонкой кишки и не имеющие связи с основной поджелудочной железой.

Хвост поджелудочной железы соприкасается с селезенкой, lien (splen), -органом кровеносной и лимфатической системы.