Способ лечения контактных гранулём гортани. Голосовые связки - гранулема Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки

Среди новообразований глотки своеобразную и наиболее злокачественную группу представляют низкодифференцированные (радиочувствительные) тонзиллярные опухоли.

Хотя миндалины могут поражаться и такими новообразованиями, как плоскоклеточный рак, аденокарцинома, малигнизирующаяся папиллома, меланобластома, однако эти опухоли обычно возникают на соседних с миндалинами участках глотки и лишь при дальнейшем развитии вторично поражают сами миндалины. Что же касается радиочувствительных опухолей, то они исходят из тканей, входящих в состав тонзиллярных образований.

Развиваясь из компонентов лимфаденоидной ткани и отличаясь высокой радиочувствительностью, рассматриваемые опухоли, кроме того, характеризуются и в достаточной мере типичными клиническими проявлениями. Клиническими признаками радиочувствительных опухолей являются:

1) быстрый инфильтрирующий рост;

2) раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы, причем метастазы, как правило, увеличиваются в разменах быстрее, чем первичная опухоль;

3) чрезвычайно высокая наклонность к генерализации, выражающаяся во множественном метастазировании в отдаленнее органы.

Радиочувствительные опухоли чаще всего развиваются из небных миндалин, реже из глоточной, трубных и язычной миндалин. Иногда имеет место атипичная локализация первичного очага опухоли - слизистая оболочка полости носа, гортани, трахеи, где опухоль развивается также из участков лимфаденоидной ткани.

Вначале отмечается увеличение одной из миндалин. При локализации опухоли в области небной миндалины это обычно не беспокоит больного, реже вызывает ощущение инородного тела -в горле. В отличие от вульгарной гипертрофии поражение всегда одностороннее. При опухоли глоточной миндалины отмечается нарастающее затруднение носового дыхания, трубной - понижение слуха на пораженной стороне. На ощупь увеличенная миндалина имеет плотиоэластическую консистенцию.

В дальнейшем, продолжая увеличиваться, опухоль распространяется на примыкающие к миндалине участки глотки, нередко изъязвляется, что сопровождается болью. Первичный очаг опухоли может распространиться за пределы глотки - па десны, корень языка, окружающие костные образования, а при поражении носоглотки - в полость носа; жевание и глотание затруднены, распад опухоли сопровождается резким неприятным запахом из рта.

Изъязвившаяся тонзиллярная опухоль нередко ошибочно трактуется как язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана. Дифференциальный диагноз между двумя этими заболеваниями должен базироваться на сопоставлении их клинической картины и данных биопсии. Данные бактериологического исследования налета или отделяемого язвы не имеют решающего значения, так как симбиоз веретенообразной палочки « спирохеты полости рта может обнаруживаться при изъязвлениях различного происхождения.

Нередко первым беспокоящим больного симптомом является метастатическое увеличение лимфатических узлов. При локализации первичной опухоли в небных миндалинах регионарные метастазы развиваются в зачелюстных лимфатических узлах. При опухоли глоточной миндалины регионарные метастазы обнаруживаются в верхних боковых шейных лимфатических узлах, обычно с обеих сторон.

У части же больных первичная опухоль носоглотки протекает без метастазирования, но с тенденцией к прорастанию в основание черепа - так называемая «вторая форма» тонзилляриых опухолей (по профессору Г. М. Смердо» ву). При опухоли язычной миндалины регионарные метастазы развиваются в верхнем лимфатическом узле глубокой яремной цепи шеи, расположенном на месте бифуркации общей сонной артерии.

Обнаруживаясь в виде узлов плотноэластической консистенции, регионарные метастазы быстро увеличиваются в размерах, сдавливают нервные стволы и кровеносные сосуды, вызывая резкую боль и коллатеральные отеки.

Отдаленные метастазы могут развиваться в различных органах. Большинство больных погибает вследствие генерализации опухолевого процесса, что при отсутствии рационального лечения наступает через 1-1,5 года после начала заболевания.

В настоящее время основным методом лечения радиочувствительных опухолей миндалин является лучевая терапия - дистанционная гамма-терапия. Иногда после суммарной дозы 1200- 1500 рад (12-15 Гр) первичная опухоль эндоскопически не определяется, миндалина имеет вид нормальной. Однако предпринятые нами в таких случаях контрольные биопсии позволили обнаружить в миндалинах скопления опухолевых клеток.

Это свидетельствует о том, что при радиочувствительных опухолях заключение о клиническом выздоровлении, основанное на данных эндоскопического исследования, не может служить критерием для прекращения лучевой терапии. Указанное наблюдение обосновывает необходимость применения больших суммарных доз ионизирующего излучения. Оптимальной очаговой дозой является 6000-8000 рад (60-80 Гр) - на опухоль в глотке, 4000 рад (40 Гр)-на опухоль в лимфатических узлах шеи и 3000 рад (30 Гр) -при превентивном облучении этих узлов.

При первой степени распространения опухоли небной миндалины показано комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение.

Рецидивы тонзиллярных опухолей чаще возникают не в месте первичного очага, а в области регионарных и других лимфатических узлов, в отдаленных органах. При рецидивах первичной опухоли и регионарных метастазов показано проведение повторного курса лучевой терапии.

При тонзилляриых опухолях в стадии генерализации, а также при их рецидивах предприняты испытания различных химиотерапевтических препаратов. Наиболее эффективными оказались оливомицин и циклофосфан с преднизолоном. Эти препараты применяют в сочетании с лучевой терапией.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Самой частой их локализацией является верхнечелюстная пазуха (2/3 наблюдений), реже поражается решетчатая пазуха (1/5 наблюдений) и полость носа (1/8 наблюдений); очень редко злокачественная опухоль наблюдается в лобной пазухе; в клиновидную пазуху опухоль обычно врастает из полости носа или верхнечелюстной пазухи.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух в начальной стадии развития, как правило, не диагностируются, поскольку жалобы больных на заложенность носа и насморк трактуются как признаки воспалительного процесса.

Видимо, поэтому самый высокий процент (60% и более) ошибок при первичной диагностике злокачественных опухолей верхних дыхательных путей отмечается именно при опухолях носа и околоносовых пазух, так же как малоблагоприятный прогноз при лечении - любой вид лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость не более чем 35% больных.

Чаще всего в носу и околоносовых пазухах встречаются эпителиальные опухоли, т. е. различные виды рака, реже - соединительнотканные опухоли (саркомы). Иногда в носу обнаруживаются низкодифференцированные тонзиллярные опухоли- ретикулосаркома, лимфоэпителиома, а также такие редкие опухоли, как меланобластома, и встречающаяся исключительно в полости носа эстезионейробластома.

Начальными симптомами злокачественных опухолей носа являются жалобы больного на односторонний насморк, затрудненное дыхание через одну половину носа; позже появляются гнойные и сукровично-гнойные выделения из носа, головная боль без определенной локализации, зубная боль. Опухоли, первично локализующиеся в верхнечелюстной пазухе или распространяющиеся в нее из полости носа, сопровождаются клинической картиной стоматологического заболевания (зубная боль, припухлость в области альвеолярного отростка и щеки), по поводу чего нередко производят экстракцию зубов, надрез слизистой оболочки десны и другие вмешательства.

Опухоли носа и около-носовых пазух иногда впервые проявляются главными симптомами: смещением глазного яблока, экзофтальмом, диплопией, частичной офтальмоплегией (ограничением подвижности глазного яблока кнутри), припухлостью у внутреннего угла глаза, слезотечением, снижением остроты зрения, невралгией. Перечисленные симптомы приводят пациента к офтальмологу, который должен заподозрить вторичность поражения органа зрения и направить больного к оториноларингологу.

Диагноз ставят с учетом перечисленных уже мною симптомов, а также на основании данных передней и задней риноскопии, при которой можно увидеть опухолевидное образование на широком основании, серовато-розового или красноватого цвета (меланобластома имеет темную коричнево-бурую окраску), бугристое, кровоточащее при дотрагивании. Важную роль в диагностике отводят рентгенологическому исследованию (рис. 14). Оно включает обзорную и контрастную рентгенографию, томографию, ангиографию, радиоизотопную визуализацию: наличие деструкции костной ткани и очаг повышенной концентрации туморотропного радиофармпрепарата на гамма-сцинтиграмме несомненно свидетельствует в пользу опухолевой природы заболевания.

Рис. 14. Рак верхнечелюстной пазухи, IV стадия Опухоль выполняет правую верхнечелюстную пазуху и прорастает в глазницу и полость носа - указано стрелками Томограмма

Дифференциальную диагностику злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух следует проводить не только с доброкачественными опухолями и риносинуитом, но и обязательно исключать инфекционные гранулемы - сифилис, туберкулез, склерому. Помогают этому специфические серологические реакции, наличие кожных проявлений сифилиса, туберкулезных очагов в других органах, исследование микрофлоры отделяемого из носа, данные микроскопии склеромных и туберкулезных инфильтратов и, конечно, особенности риноскопической картины, в частности, локализации патологического процесса.

Для люетических гумм и туберкулезных инфильтратов излюбленной локализацией является перегородка носа или его преддверие, для склеромных инфильтратов - преддверие и область хоан, в то время как для злокачественных опухолей более характерно поражение латеральной стенки носа с одной стороны или задних отделов полости носа.

При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду и такое опухолеподобное поражение, как гранулематоз Вегенера-тяжелое заболевание, часто с фатальным исходом. Впервые оно было описано в 1931 г. Клингером как особая разновидность узелкового периартериита, а подробно изучено Вегенером в 1936-1939 гг.

Необходимость в дифференциальном диагнозе обусловлена тем, что у 2/з больных гранулематозом Вегенера имеются поражения верхних дыхательных путей и уха, а более чем в половине случаев заболевание начинается с язвенно-некротических изменений в носу. Через некоторое время (несколько месяцев, 1-2 года) наступает генерализация процесса с вовлечением внутренних органов. Исход летальный, поскольку радикальных средств лечения нет.

Диагностику проводят с учетом характерных для гранулематоза Вегенера признаков:

а) язвенно-некротический ринит (бугристая, ярко-красная гранулематозная ткань с некрозом, покрытая трудноснимающимся налетом, располагающаяся в области носовых раковин и верхнем отделе перегородки носа);

б) частичное или полное разрушение перегородки носа, одностороннее поражение костной основы носовых раковин и моносинуит, выявляемые при рентгено-томографическом исследовании носа и околоносовых пазух;

в) морфологические изменения ткани, взятой из пораженных участков слизистой оболочки носа, - некротизирующиеся гранулемы, содержащие гигантские многоядерные клетки, на фоне васкулитов с поражением мелких артерий и вен.

Лечение злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух должно быть комбинированным, включающим хирургический и лучевой методы. Часто эти два основные метода подкрепляются химиотерапией (общей или регионарной).

Хирургическое вмешательство, как правило, бывает большого объема, чаще с наружным подходом-операции Мура, Прейсинга и другие модификации ринотомии. При необходимости ринотомия дополняется экзентерацией глазницы, энуклеацией глаза, удалением верхней челюсти. Образующийся после такого вмешательства обширный дефект тканей и анатомических элементов в челюстно-лицевой области в настоящее время устраняется с помощью сложных протезов из синтетических материалов.

Например, сложный протез - нос, верхняя челюсть, глазница, глаз - позволяет избавить человека от обезображивающего лицо дефекта сразу же после заживления послеоперационной раны (пластика такого дефекта другим способом, в частности филатовским стеблем, потребовала бы не меньше 1 года), что способствует быстрейшей медицинской и социальной реабилитации больных.

Злокачественные опухоли уха встречаются в 0,04 % случаев по отношению ко всем опухолям и в 0,5-1% - к опухолям верхних дыхательных путей. Несмотря на такую редкость, не остановиться на них нельзя, потому что они все-таки встречаются у взрослых и у детей, отличаются большой агрессивностью и очень низким лечебным эффектом. Достаточно сказать, что 5-летняя выживаемость больных не превышает 8-10%.

Если все злокачественные опухоли уха принять за 100%, то 85% приходится на опухоли ушной раковины, 10% - наружного слухового прохода и 5% - среднего уха. Чаще других при этой локализации встречаются рак, саркома и меланобластома.

И.Б. Солдатов

Врачи-отоларингологи в своей практике часто сталкиваются с различными болезнями гортани, связанными с важнейшими для жизни функциями – дыхания и голосообразования. Многие из них привычны для слуха самих болеющих: ларингит, фарингит, но есть болезни, встречающиеся, к счастью, не так часто. Среди таких заболеваний и гранулема гортани.

Причины

«Гранулема» с латинского переводится как «зернышко»: то есть это ограниченный очаг воспаления, характеризующийся образованием узелков. Внешне гранулемы сходны с плотными узелками, их размеры от едва распознаваемых до крупных, различимых наощупь. Они возникают поодиночке или группируются в очаги – во всех тканях и органах человека.

Появление гранулем может быть вызвано разными факторами:

инфекционные воспалительные процессы в организме: тиф брюшной или сыпной, туберкулез, сифилис, бруцеллёз;коллагеновые болезни: ревматизм, волчанка красная;попадание в организм инородных тел;пылевые заболевания;зубные заболевания: к примеру, периодонтит.

Разновидности

Гранулемы бывают:

специфическими (при туберкулезе, сифилисе);неспецифическими (им сопутствует сыпной и брюшной тиф, силикоз, попадание инородных тел), они не имеют каких бы то ни было характерных черт. К таким относится интубационная.

Эта разновидность – довольно редкое новообразование в гортани, связанное, как водится, с операциями, необходимыми при возникновении удушья; бронхоскопией (осмотр бронхоскопом слизистых тканей бронхов и трахеи); неправильно подобранной трубкой при эндотрахеальной интубации.

В случае продолжительного нахождения трубки и несоответствия ее размеров просвету в гортани, возникает язвочка, на которой со временем появляются узелки, образуя интубационную гранулему.

Это заболевание бывает одно- и двусторонним. При длительном существовании эпителий покрывает гранулему, под которым она растет и может достичь существенных размеров. Случается, что такие гранулемы опускаются глубже, к низу гортани. Чтобы определить настоящий размер новообразования, проводят МРТ гортани.

Контактные гранулемы развиваются в следствии травм гортани.

Интубационную гранулему на начальном этапе возникновения важно отличать от контактной, папиллом и фибром гортани, певческих узелков. Такое поражение гортани более часто наблюдается у женщин.

Гранулема постинтубационная возникает вследствие поражения слизистых тканей трубкой интубационной в период наркоза.

Чаще подвергаются дети и женщины, так как их гортань меньших размеров и мягкие ткани больше подвергаются травмированию.

Постинтубационные гранулемы гортани развиваются медленно: от 1 месяца до полугода с момента дачи наркоза. Отоларинголог без затруднений диагностирует заболевание: чаще двусторонняя локализация, изредка разрастается до больших размеров, опускаясь вниз гортанного отдела.

Контактная гранулема является результатом травмы гортани – острой либо хронической, которая появляется как следствие:

Как правило, поражает область голосовых отростков черпаловидных хрящей: на одном из них возникает трофическая язва с грануляционной тканью по краям. Через какое-то время такая же язва проступает зеркально. При воспроизведении звуков язвочка и гранулема касаются друг друга – вырастает контактный очаг воспаления. Распознать ее несложно: она находится в голосовых отростках. На начальном этапе этот вид неспецифических образований следует отличать от фибромы гортани, певческих узелков, папилломы и прочих.

Симптомы

Проявления напрямую зависят от размеров очага воспаления: большие очевидно нарушают дыхание и речь.

Неспецифическим гранулемам наиболее свойственны:

кажущееся присутствие инородного тела, что вызывает кашель, который еще больше поражает гортань;хриплость голоса, прерывистость, утомляемость – усиливаются с голосовой нагрузкой;нарушения дыхания;изменения тембра голоса, вплоть до перехода на шепот;болезненность в области гортани;кашель с мокротой (бывает с примесью крови);боль во время глотания.

Лечение

Появление одного из перечисленных симптомов должно послужить сигналом обращения к врачу. Специалист вначале определяет причину, вызвавшую развитие гранулемы, и назначает лечение сопутствующего заболевания. На этом этапе рекомендованы консультация гастроэнтеролога, рентген легких, анализ крови.

Начальные стадии развития гранулем предполагают консервативное лечение:

Такой метод оказывает воздействие только на незрелые «узелки» – они уменьшались в размерах либо вовсе исчезали. Более решительная тактика – хирургическое вмешательство – показана в случаях лечения зрелых гранулем больших размеров, вызывающих ощущение удушья, и когда консервативные методы неэффективны.

Удаление проводится осторожно (чтобы не повредить голосовой отросток) и тщательно (при оставшемся даже незначительном количестве пораженной ткани повторов болезни не избежать).

В постоперативный период требуется абсолютный голосовой покой (до одной недели), больным назначаются противовирусные и иммуномодулирующие препараты, ингаляции.

Реабилитационный период предполагает освоение дыхательных упражнений. Обязательны фонопедические занятия, на которых обучают голосообразованию с минимальным напряжением мышц.

Злокачественные опухоли носоглотки

Злокачественные опухоли носоглотки в подавляющем большинстве случаев (80-95%) возникаю: у лиц мужского пола, причем саркомы - в более молодом возрасте, эпитслиомы - в более пожилом возрасте. По некоторым данным. саркомы возникают чаще у женщин. По зарубежным статистическим данным, лица так называемой желтой расы болеют чаше чем представителей других народов.

Клиническая эволюция злокачественности опухолей носоглотки подразделяется на четыре периода - период дебюта, период развитого состояния, период экстерриторизации и терминальный период.

Период дебюта может проявляться несколькими клиническими симптомами. Чаще всего, что особенно свойственно лимфоэпителиомам. наблюдаются явления аденопатии, проявлявшиеся во внутренних яремных лимфатических узлов, которые приобретают деревянистую плотность и оказываются спаянными с сосудисто-нервным пучком. Одновременно возникают признаки обтурации слуховой трубы, проявляющиеся понижением слуха на одно или на оба уха, аутофонией, шумом в ухе, что обусловлено распространением опухоли в носоглоточное отверстие слуховой трубы. Распространение опухоли в направлении хоан вызывает затруднение носового дыхания, сначала одностороннее, затем двустороннее. В этом периоде начинаются невралгические боли, чаще всего проявляющиеся сначала интермиттирующей, затем персистирующсй оталгией. Чаще всего признаки периода дебюта проходят под знаком различных банальных заболеваний (простудных, воспалительных, аллергических и др.) и обращают на себя внимание как признаки онкологического заболевания лишь тогда, когда больной начинает предъявлять жалобы на ощущение инородного тела в области носоглотки. Именно в этом случае опухоль становится доступной визуальному распознаванию, а также рентгенодиагностике. На самых ранних стадиях опухоль можно распознать только при помощи МРТ.

Период развитого состояния характеризуется тем, что все перечисленные выше признаки периода дебюта приобретают значительную интенсивность и опухоль достаточно легко выявляется как при задней, так и при передней риноскопии, в зависимости от направления ее роста. Опухоль в зависимости от морфологического строения имеет либо вид кровоточащего папилломатозного образования с изъязвленной поверхностью (рак), либо плотноватого диффузного образования на широком основании (саркома). Возникающие боли в области уха, в носоглотке, в глубинных отделах основания черепа приобретают характер пароксизмов, практически не поддающихся действию противоболевых средств. На шее пальпируются пакеты плотных лимфатических узлов, спаянных с подлежащими тканями при подвижной коже над ними.

В этом периоде рентгенодиагностика приобретает особое значение, поскольку по ее результатам можно судить о распространенности опухоли и определять тактику лечения и прогноз. Так, на боковых снимках возможно выявление опухоли, прорастающей в клиновидную пазуху и турецкое седло, в аксиальных проекциях по Хиршу визуализируются детали основания черепа и изменения, обусловленные распространением опухоли, в отношении базальных отверстий черепа (заднего рваного, овального и круглого).

Период экстерриторизации опухоли характеризуется распространением опухоли за пределы анатомического образования, в котором она возникла. Ее рост в основном происходит по «линии наименьшего сопротивления», т. е. она прорастает в окружающие ее полости, затем в мягкие ткани и, наконец, разрушает костную ткань. При распространении в краниальном направлении опухоль, проникая в клиновидную пазуху и ячейки решетчатой кости, может разрушить дно турецкого седла и решетчатую пластинку и проникнуть в среднюю и переднюю черепную ямку, в которых рост ее не встречает никаких препятствий. Быстро возникают явления повышения внутричерепного давления (головная боль, рвота, брадикардия и т. п.), признаки ретробульбарных поражений (выпадение нолей зрения, слепота), очаговые симптомы, обусловленные поражением черепных нервов, а также психические расстройства. При инвазии в латеральном направлении при проникновении в канал слуховой трубы, рваное переднее отверстие опухоль достигает средней черепной ямки с теми же последствиями. При данном направлении роста опухоли она может врастать в скуловую и височную ямки, вызывая деформацию соответствующих анатомических, областей головы. Помимо этих изменений, возникают тризм, невралгические боли области разветвлений первой ветви тройничного нерва и упорная оталгия. При распространении опухоли в оральном направлении она, проникая через хоаны, поражает передние околоносовые пазухи и орбиту. Значительно реже опухоль распространяется в каудальном направлении, т. е. в направлении ротовой части глотки, может поражать мягкое нёбо, а проникая через латеральную стенку глотки в верхних ее отделах, может пролабировать через заднее рваное отверстие в задней черепной ямки и поражать каудальную группу черепных нервов - IX, X, XI и XII. Кроме этих нервов, инвазия опухоли в полость черепа может поражать и другие черепные нервы, например I, II, III, IV, V, VI, VII, что обусловливает так называемую неврологическую форму злокачественной опухоли носоглотки. Сведения о клинической картине поражений черепных нервов можно получить в книгах «Клиническая вестибулология» (1996) и «Нейрооториноларингология» (2000).

Терминальный период по продолжительности зависит от локализации и степени злокачественности опухоли. Он не столь продолжителен при малодифференцированных саркомах и тератомах и их инвазии в полость черепа, метастазах в легкие и печень. Таким же скоротечным развитием терминального состояния отличаются эпителиомы, распространяющиеся в направлении ротоглотки. Более медленно эволюционируют опухоли тубарного направления, которые в течение многих месяцев могут проявляться лишь заложенностью уха и шумом в нем. Изъязвляющиеся и вторично инфицируемые опухоли отличаются ускоренной эволюцией. Лица в молодом возрасте при наличии у них такой опухоли могут погибнуть в течение нескольких месяцев. Метастазы возникают редко, обычно в легких, печени, позвоночнике. Больные в терминальной стадии резко анемизированы, ослаблены, кахексичны и погибают обычно от внутричерепных осложнений, вторичных инфекций или профузных аррозивных кровотечений при поражении крупных церебральных, шейных, легочных или абдоминальных кровеносных сосудов.

Диагностика злокачественных опухолей носоглотки

Диагностика эффективна лишь на стадии дебюта и в самом начале периода развитого состояния, когда применяемое комбинированное лечение может либо излечить больного, либо продлить ему жизнь на 4-5 лет. Однако на практике больные чаще всего попадают в поле зрения ЛОР-онколога в период развитого состояния, когда не исключены и метастазы, и явления экстерриторизации опухоли. В этих случаях лечение становится длительным, мучительным с частыми рецидивами и в значительном числе случаев заканчивается безрезультатно.

Успех ранней диагностики опухолей носоглотки, в отличие от опухолей других дыхательных путей, которые хорошо визуализируются, прежде всего должен базироваться на онкологической настороженности врача, к которому обращается больной, например, с такими жалобами, как не поддающаяся никакому лечению заложенность одного уха, понижение слуха на это ухо по воздушной проводимости при хорошей тканевой, постоянные шум в этом ухе и заложенность носа на этой же стороне, а также постоянные головные боли, боли в глубине носа, повышенную утомляемость и др. Не всегда удается при этом разглядеть опухоль носоглотки при обычной задней риноскопии. Применение современных видеоэндоскопических средств значительно облегчает задачу ранней диагностики, однако важно даже не это, а вовремя заподозрить наличие опухоли. Таким больным необходимо поводить соответствующие лабораторные исследования, соответствующее рентгенологическое обследование, но еще лучше КТ или МРТ. После всех указанных мероприятий возможна предварительная биопсия или ее проведение в процессе оперативного вмешательства.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует от сифилитической гуммы, инфильтративные формы которой весьма похожи на саркомы, поэтому во всех случаях подозрительных новообразований носоглотки следует проводить серологические пробы и гистологическое исследование биоптата.

Болезнь Потта с субокципитальной локализацией отличается от злокачественной опухоли носоглотки тем, что возникающая в области задней стенки носоглотки опухоль (результат творожистого распада тела позвонка) определяется при пальпации в виде флюктуирующей припухлости мягкой консистенции, в то время как любая злокачественная опухоль обладает определенной плотностью и нет симптома флюктуации. Показано рентгенографическое исследование позвоночника на этом уровне, которое при болезни Потта выявляет деструктивные изменения соответствующих костных структур его.

Язвенно-пролиферативная форма волчанки по внешнему виду напоминает распадающуюся раковую опухоль. Такие признаки, как неровный и приподнятый край язвы, распространения поражения на ротоглотку, бледность слизистой оболочки позволяют лишь заподозрить наличие волчанки. Окончательный диагноз устанавливают при помощи гистологического исследования.

Нередко у детей на начальных стадиях опухоли носоглотки принимают в качестве аденоидов, а возникающие при этом тубарные и слуховые нарушения, обычно наблюдаемые при аденоидных разрастаниях, не способствуют установлению истинного диагноза.

Дифференцировать злокачественные опухоли носоглотки следует и от многочисленных видов опухолей основания черепа, а также от лимфоидных пролиферации, иногда возникающих в носоглотке при лейкемии. Комплексное обследование больного в таких случаях позволяет отдифференцировать истинную опухоль от указанных лимфоидных образований.

Лечение злокачественных опухолей носоглотки

Лечение злокачественных опухолей носоглотки - задача чрезвычайно сложная и неблагодарная, исчерпывающее или частичное решение которой может быть достигнуто лишь в самом начале заболевания. Попытки хирургического лечения, проводившиеся в прошлом веке, в большинстве случаев положительного результата не давали: невозможность радикального удаления опухоли ввиду раннего ее прорастания в костную ткань, решетчатый лабиринт и клиновидную пазуху, соседство жизненно важных анатомических образований, неизбежные рецидивы, фактическое «кускование» опухоли, приводящее к массивному метастазированию, - все это заставило ведущих ринохирургов отказаться от хирургического лечения и ограничиться неоперативными методами лечения (кюри- и глубокая лучевая терапия, кобальтотерапия, химиотерапия), эффективность которых при своевременной диагностике и комплексном лечении достаточно приемлема.

Злокачественные опухоли ротоглотки

Эти опухоли возникают в пространстве, ограниченном сверху проекцией твердого неба на заднюю стенку глотки, снизу - уровнем корня языка. В этом пространстве могут возникать злокачественные опухоли из любой ткани и в любом месте, однако предпочтительной локализацией их является небные миндалины, мягкое нёбо и реже - задняя стенка глотки.

Злокачественные опухоли небной миндалины

Злокачественные опухоли небной миндалины - это в подавляющем большинстве опухоли, поражающие только одну миндалину и возникающие у лиц 40-60 лет, однако описаны случаи возникновения этих опухолей у детей младше 10 лет. Мужчины болеют чаще женщин в отношении 4:1. Предрасполагающими факторами являются табакокурение, алкоголизм, атмосферные профессиональные вредности, сифилитическая инфекция.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли небных миндалин подразделяются на эпителиальные, соединительно-тканные и лимфоретикулярные. Разновидности этих классов опухолей отражены в представленной ниже классификации (но зарубежным публикациям).

Классификация злокачественных опухолей небных миндалин

Эпителиомы: эпителиомы покровного эпителия спиноцелюлярного типа; эпителиомы трабекуляриые спиноцелюлярного типа метатипического строения; эпителиомы недифференцированного клеточного строения; эпителиомы ороговеваюшие. Лимфоэпителиомы. Саркомы и лимфосаркомы: фасцикулярная саркома; лимфобластома; лимфоцитарная саркома с атипичными и переходными клетками; гигантоклеточная фолликулярная саркома (болезнь Брилла - Симмерса). Ретикулосаркомы: эмбриональные (тератомы) саркомы; дифференцированные саркомы; ретикулолимфосаркомы; ретиклоэидотелиосаркомы; ретикулофибросаркомы; ретикулоэнителиома (по G.Ardoin).

Эпителиомы миндалины относительно часто встречаются во всех стадиях - от незначительного поверхностного изъязвления без регионарной аденопатии до обширных и глубоких изъязвлений с массивной шейной аденопатией. Начало заболевания проходит незаметно, и рак миндалины долго остается незамеченным. Первые клинические проявления возникают, когда опухоль выходит за пределы миндаликового ложа и метастазирует в регионарные лимфатические узлы. Именно появление плотного опухолевидного образования в области угла нижней челюсти привлекает внимание больного, и тогда он «вспоминает» еще и о том, что его беспокоят легкие боли в глотке, усиливающиеся при глотании и отдающие в ухо на этой же стороне. И только после этого больной обращается к врачу, перед которым могут предстать три разных формы заболевания:

язвенная в виде округлого кратера с неровными краями, дно которого покрыто гранулезными образованиями ярко-красного цвета; пролиферативная, напоминающая ягоду ежевики, красного цвета, на широком глубоко внедряющемся в паренхиму миндалины основании; криптогенная, напоминающая также ягоду ежевики, красного цвета, закупоривает крипту.

Указанные формы могут ускользнуть от внимания врача при беглом поверхностном осмотре и сойти за хронический казеозный криптогенный тонзиллит. Однако беспрепятственное введение в крипту пуговчатого зонда, легко проникающего в паренхиму миндалины, и окрашенность его кровью должно пробудить у врача задремавшую было онкологическую настороженность, что должно увенчаться с его стороны решительным действием - отправкой больного к ЛОР-онкологу.

При более развитой стадии, когда миндалина достигает значительного размера, диссонирующего с размером противоположной миндалины, оталгия становится постоянной. Развитие опухоли в глубине крипты приводит к значительному увеличению объема миндалины, при этом мягкое нёбо смещается в противоположную сторону, остальные крипты зияют, а сама миндалина напряжена, отличается деревянистой плотностью и болезненна при пальпации. Регионарные лимфатические узлы также увеличены, плотны и спаяны с подлежащей тканью. Общее состояние больного на этом этане болезни остается практически хорошим, что также должно насторожить врача, поскольку при хроническом казеозном тонзиллите больные обычно жалуются на слабость, головные боли, повышенную утомляемость.

Терминальный период в нелеченных случаях обычно наступает после 6-8 мес от первого проявления болезни. Больной кахексичен, бледен, резко ослаблен, оталгия проявляется нестерпимыми ушными болями. Такие же боли возникают при глотании, что заставляет больного отказываться от пищи. Обычно на этой стадии опухоль поражает корень языка, вход в гортань, шейные лимфатические узлы. Последние достигают значительных размеров, препятствуют движениям головы, сдавливают сосудисто-нервный пучок, что вызывает застойные явления в головном мозгу. Сдавление увеличенными лимфатическими узлами последних черепных нервов приводит к параличам иннервируемых ими мышц. Пораженные лимфатические узлы, распадаясь, влекут за собой смертельные аррозивные кровотечения из крупных шейных сосудов.

Лимфосаркома миндалины в стадии дебюта проявляется увеличением объема этого лимфоаденондного органа. До тех пор, пока опухоль не достигла определенного размера, она не причиняет больному никаких расстройств. Затем появляются расстройства дыхания и глотания, а позже - нарушение голосообразования. Лишь после появления на шее пакетов увеличенных лимфатических узлов больной обращается к врачу. При фарингоскопии выявляется асимметрия зева, обусловленная значительным увеличением одной из миндалин, нередко в соотношении 3:l. Поверхность пораженной миндалины гладкая, иногда дольчатая, розового или красного цвета, мягко-эластической консистенции, в отличие от эпителиомы, которая придает миндалине деревянистую плотность. Особенностью саркомы небной миндалины является то, что длительно, в отличие от рака миндалины, глотательные движения остаются безболезненными, что нередко сбивает с толку врача, поскольку и гумма небной миндалины также протекает безболезненно Почти одновременно с увеличением миндалины развивается регионарная аденопатия. Цепочка лимфатических узлов простирается от подчелюстной области, вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до ключицы. Лимфатические узлы мягко-эластической консистенции, безболезненны.

Медленное начало лимфосаркомы длится до тех пор, пока не возникает значительного поражения лимфатических узлов, дальше течение очень стремительно. Небная миндалина достигает значительных размеров и перекрывает зев; дыхание, глотание и голосообразование резко затруднены. Одновременно возникают нарушения функции слуховой трубы. Очень быстро опухоль покрывается язвами и вторично воспаляется. Повышается температура тела, общее состояние больного прогрессивно ухудшается. Генерализуется аденопатия: увеличиваются претрахеальные, паравазальные, медиастиналыше и мезентериальные лимфатические узлы. Резко усиливается оталгия. Медиастинальные лимфатические узлы своим давлением на окружающие органы вызывают резкое ухудшение состояния больного. В состоянии нарастающей кахексии, общей интоксикации и при вторичных осложнениях больной погибает в течение первого года болезни.

Дифференциальную диагностику лимфосаркомы небной миндалины проводят с банальной гипертрофией одной из этих желез, которая обладает внешним сходством с этой злокачественной опухолью. В этих случаях гемограмма и миелограмма проясняют диагноз. Похожи на лимфосаркому небной миндалины туберкулезное се поражение, поскольку туберкулезная гранулема сопровождается регионарной лимфопатией. МВТ, инокулированная в небную миндалину, обусловливает ее прогрессирующую гипертрофию, и только микроскопическое исследование биоптата позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. При сифилисе глотки во вторичном периоде увеличиваются обе миндалины, а в третичном периоде образование гуммы миндалины не сопровождается характерной для лимфосаркомы регионарной аденопатией. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и тонзиллолитиаз, который, в отличие от лимфосаркомы, протекает с болевым синдромом. Аневризма внутренней сонной артерии иногда может симулировать опухоль ретроминдаликовой области; она имеет вид продолговатой припухлости, покрытой нормальной слизистой оболочкой и пульсирующей при пальпации.

Ретикулосаркома небной миндалины как по клиническому течению, так и по значительной радиочувствительности приближается к лимфосаркоме. Так же как и эта опухоль, ретикулосаркома дает ранние метастазы в ближайшие и отдаленные органы, часто рецидивирует, несмотря на интенсивную лучевую терапию. Из всех морфологических разновидностей ретикулосарком наибольшей злокачественностью отличаются тератомы.

Фибробластическая саркома небной миндалины встречается очень редко и характеризуется безболезненностью в начальном периоде, увеличением одной из небной миндалины, поверхность которой испещрена бороздами и имеет красный цвет. Миндалина отличается значительной плотностью, регионарная аденопатия отсутствует. Пораженная миндалина в течение нескольких месяцев достигает гигантских размеров и изъязвляется. В этот период опухоль инфильтрирует все окружающие ткани - небные дужки, мягкое нёбо, стенки глотки и проникает в парафарингеальное пространство, где поражает сосудисто-нервный пучок. Распространение распадающейся кровоточащей опухоли в дорсально-каудальном направлении вызывает нарушение глотания, дыхания и голосообразования и вскоре приводит к вынужденной трахеотомии. Прогрессирование заболевания приводит к метастазированию опухоли в шейные лимфатические узлы, которые достигают значительных размеров. Смерть наступает обычно при поражении внутренних органов от прогрессирующей кахексии при мучительных страданиях больного в течение нескольких недель.

Прогноз при злокачественных опухолях миндалины варьирует от благоприятного (при ограниченных инициальных формах без метастазов) до пессимистичного (при наличии метастазов и экстерриторизации опухоли).

Лечение хирургическое (расширенная тонзиллэктомия при начальной стадии с последующей лучевой терапией), либо в неоперабельных случаях - лучевая терапия в сочетании с химиотерапией и симптоматическим лечением.

Злокачественные опухоли задней стенки глотки

В основном это эпителиальные раки, быстро изъязвляющиеся и рано дающие метастазы, часто двусторонние, в яремно-сонные лимфатические узлы. Соединительно-тканные опухоли представлены ретикулосаркомами и лимфосаркомами.

Субъективно больной длительно ощущает наличие инородного тела в глотке, затем присоединяются спонтанные боли, иррадиирующие в одно или оба уха. При фарингоскопии на задней стенке глотки определяется более или менее распространенная язва красновато-серого цвета, покрытая грануляционной тканью, болезненная при дотрагивании. Опухоль может возникнуть и на боковой стенке глотки, при этом возникает односторонняя аденопатия. При отсутствии лечения язва распространяется во все стороны. Рентгенотерапия приводит к временному излечению, однако в последующем возникают рецидивы в соседних тканях и органах (корень языка, грушевидный синус и др.), в редких случаях возникают метастазы в отдаленных органах (легкие, печень, кости).

Лимфосаркомы и ретикулосаркомы возникают редко и встречаются преимущественно у лиц молодого возраста. Эти опухоли в глотке изъязвляются значительно раньше, чем в других частях верхних дыхательных путей и рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Они обладают значительной радиочувствительностью и на ранних стадиях могут быть полностью уничтожены при помощи методов лучевой терапии. Электрокоагуляцию применяют при нослелучевых рецидивах, удаление регионарных лимфатических узлов производят после излечения основного очага.

Злокачественные опухоли гортаноглотки

Эти опухоли по происхождению могут быть тесно связаны с опухолями ротоглотки, гортани и начальным отделом пищевода. Нередко при эндоскопическом исследовании не удается определить исходную точку роста опухоли, поскольку она одновременно может исходить из мест перехода нижнего отдела глотки в преддверие гортани или во вход в пищевод. Нижний отдел глотки ограничен сверху проекцией подъязычной кости, снизу - входом в пищевод. По St. Gorbea и соавт. (1964), в диагностическом, прогностическом и лечебном плане это пространство может быть разделено на два отдела, разделенных воображаемой плоскостью, пересекающей верхние рога щитовидного хряща. Верхний отдел структурно представлен мембранозной тканью, граничащей внутри с черпалонадгортанными складками, спереди - с щитоподъязычной мембраной, латерально - с глоточно-надгортан-ной складкой. Эта часть достаточно просторна для визуального обследования, а возникающие в ней опухоли обладают значительной радиочувствительностью. Нижняя часть узка, имеет вид желоба, идущего сверху вниз, граничащего внутри с обеих сторон с черпаловидными хрящами, кпереди - с нижними рогами щитовидного хряща. Эта область трудно визуализируется, морфологически представлена фиброзно-хрящевой тканью и обладает относительно высокой радиорезистентностью. Случаи ранней диагностики злокачественной опухоли в этой области - явление редкое, поскольку незначительные симптомы в виде першения, позывов к покашливаню нередко списываются на «синдром» курильщика или какие-либо профессиональные вредности. Только после того, как увеличивающаяся опухоль начинает вызывать нарушение голосообразования или при увеличении шейных лимфатических узлов больной обращается к врачу, однако, по данным St. Girbea и соавт. (1964), к этому времени у 75% обратившихся опухоль неоперабельна. Чаще злокачественные опухоли гортаноглотки возникают у мужчин после 40 лет, однако, но зарубежным статистическим данным, в странах северной Европы чаще болеют женщины (до 60%) с преимущественной локализацией таких опухолей в ретроаритеноидальной и ретрокрикоидальной областях. Способствующими факторами являются табакокурение, алкоголизм, вредные профессиональные аэрозоли, сифилис.

Патологическая анатомия злокачественных опухолей гортаноглотки

Макроскопически опухоль имеет вид инфильтрата, развитие которого может приобретать язвенную, пролиферативную или смешанную формы. Чаще всего опухоль носит эпителиальный характер, значительно реже - соединительнотканный. Исходной точкой опухоли могут быть свободная часть надгортанника, передние угол и стенка грушевидного синуса, позадичерпаловидная и позадиперстневидная области, задняя стенка нижнего отдела глотки. Однако в большинстве случаев определить исходную точку роста опухоли не удается, так как больной обращается к врачу в такой стадии развития процесса, при которой опухоль занимает достаточно большое пространство.

При злокачественных опухолях гортаноглотки метастазы в шейные лимфатические узлы - явление практически неизбежное. Чаще всего метастазами поражаются лимфатические узлы яремной вены и располагающиеся на перстнещитовидной мембране. Иногда появляются солитарные лимфатические узлы, располагающися в области большого рога подъязычной кости. В развитой стадии лимфатические узлы посредством периаденита спаиваются с окружающими тканями и образуют массивные конгломераты сросшихся, пораженных метастазами лимфатических узлов. В нелеченных случаях лимфатические узлы распадаются вместе с прилежащими к ним тканями. Яремные узлы при распаде и инфицировании повреждают крупные сосуды и вызывают смертельные аррозивные кровотечения. Метастазирование происходит в печень, легкие и кости черепа.

Симптомы злокачественных опухолей гортаноглотки

Клиническое течение подразделяется на несколько периодов, которые плавно переходят один в другой. Характеристика этих периодов имеет большое значение для диагностики и прогноза заболевания.

Начальный период характеризуется незначительными ощущениями раздражения в нижнем отделе глотки, сухим кашлем и повышенным слюноотделением. Могут наблюдаться затруднения при глотании и преходящие спазмы глотки. Эти начальные субъективные симптомы необходимо активно выявлять при сборе анамнеза, поскольку сам больной может не придавать им особого значения, акцентируя внимание лишь на кашле как явлении, которым страдают практически все без исключения курильщики табака и пьяницы. В этом периоде при гипофарингоскопии чаще всего каких-либо подозрительных образований не выявляется. В некоторых случаях можно видеть скопления слюны на глоточно-надгортанной складке с одной стороны, или на этой же стороне скопление слюны в грушевидном синусе. Если опухоль исходит из входа в пищевод, то при прямой ларингоскопии можно наблюдать его спазм, который быстро проходит при смазывании этой области раствором кокаина.

Период развитого процесса характеризуется выраженными субъективными симптомами: резкая боль при глотании, спонтанные боли в ночное время, бурная саливация, нарастающие нарушение глотания и голосообразования, нередко внезапная афония, гнилостный запах изо рта (распад и вторичное инфицирование опухоли), общая слабость, анемия, исхудание из-за отказа от приема пищи. Нарушения дыхания, возникающие из-за инфильтрации опухолью стенок гортани и их сдавления, предопределяют превентивную трахеотомию.

Диагностика злокачественных опухолей гортаноглотки

При ларингоскопии определяется вторичное поражение половины гортани инфильтратом, исходящим из нижних отделов глотки, голосовая складка на стороне поражения неподвижна, отек окружающих тканей, обструкция грушевидного синуса, скопление большого количества слюны. При осмотре передней поверхности шеи определяется сглаженность ее контуров на стороне поражения за счет увеличенных лимфатических узлов, которые пальпируются в виде увеличенных пакетов вдоль всей боковой поверхности шеи.

Терминальный период не отличается от такового при злокачественных опухолях носоглотки и небных миндалин; отличие может заключаться лишь в том, что таким больным рано производят трахеотомию и они обычно погибают в раньше.

Прогноз большей частью пессимистичный. Больные погибают от аррозивных кровотечений из крупных сосудов шеи, вторичных инфекционных осложнений, кахексии.

Диагностика затруднительна лишь в начальном периоде, однако даже обнаружение опухоли в начальной стадии существенно не оптимизирует прогноз, поскольку опухоли этой области рано метастазируют и часто не поддаются радикальному лечению даже при применении самых современных методов лучевой терапии.

Основными методами распознавания опухолей гортаноглотки являются эндоскопия, биопсия и рентгенография.

Дифференцировать злокачественные опухоли гортаноглотки следует от вторичных поражений гортанной части глотки опухолью гортани, для которой характерны свои признаки. Злокачественные опухоли гортаноглотки дифференцируют также от инфильтративной фазы сифилиса глотки (отсутствие боли), туберкулеза, доброкачественных опухолей глотки, дивертикулов этой области. Решающим звеном диагностики является биопсия и гистологическое исследование.

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки

Лечение злокачественных опухолей гортаноглотки в современных условиях, как правило, комбинированное - хирургическое и лучевое. Перед хирургическим вмешательством в качестве предоперационной подготовки Д.И.Зимонт (1957) предложил производить двустороннюю перевязку наружных сонных артерий, что обеспечивало прекращение поступления питающих опухоль веществ и «бескровное» удаление опухоли.

Впервые злокачественная опухоль гортани была описана выдающимся итальянским анатомом Д.Морганьи. С тех пор прошло много времени, учение о раке гортани получило достойное развитие, однако и в наше время это заболевание является далеко не редким, поражающим лиц, находящихся в расцвете сил. И не известно, в чем кроется большая опасность - в самом заболевании, раннее распознавание которого в большинстве случаев при современных достижениях в области лечения приводит к выздоровлению, или в человеческой беспечности, а пророй и элементарной медицинской безграмотности, из-за которых больные обращаются к врачу при запущенных формах, когда прогноз становится или сомнительным, или очень серьезным.

Инфекционные гранулемы гортани - особая форма специфического пора­

жения гортани, сопровождаются медленно прогрессирующим развитием сте-

нозирующего процесса в гортани.

СКЛЕРОМА

Склерома - инфекционное эндемическое заболевание дыхательных путей,

имеющее хроническое течение.

Распространенность. Эндемические очаги склеромы - болотистые места с

влажным климатом (Югославия, Западная Белоруссия и Украина - долина

реки Припяти, Волынская, Винницкая и Подольская области).

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается особым возбудителем - кап-

сульной палочкой Фриша-Волковича. Выделяют распространенную и локализован­

ную формы заболевания. Встречается также атрофическая форма склеромы, кото­

рая сопровождается атрофией слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Глава5

Классификация. П о к л и н и ч е с к о м у т е ч е н и ю выделяют узелково-

инфилыпративную, диффузно-инфильтративную, специфическую, рубцовую, рег­

рессивную, склеротическую стадии склеромного процесса.

Клиническая характеристика. Инкубационный период длительный (до несколь­

ких лет). Течение болезни затяжное, исчисляется годами и даже десятками лет.

Начинаясь со слизистой оболочки полости носа, патологический процесс

распространяется по лимфатическим путям вдоль всех дыхательных путей со

специфическим поражением претрахеальных, ларингеальных и бронхиальных

лимфатических узлов.

Склеромные инфильтраты располагаются симметрично в области физиоло­

Инфильтраты плотные, бугристые, твердые, серо-розового цвета, не изъязв­

ляются, состоят из фиброзной соединительной ткани, в которой рассеяны

характерные большие клетки Микулича и гиалиновые шары (тельца Русселя).

С течением времени в инфильтрате развивается соединительная ткань, де­

формирующая просвет гортани (рис.5.61, см. цветную вклейку).

В вакуолях клеток находят капсульные бактерии Фриша-Волковича.

После начального грануляционного процесса на месте инфильтрата развива­

ется гиалиновая дегенерация покровного эпителия с последующим грубым руб­

цеванием, деформацией и сужением того или иного участка дыхательных путей.

да мучительный), отмечается сухость в горле. Мокрота трудно отхаркивается. Стеноз

гортани и трахеи усиливается в результате скопления густой вязкой мокроты.

При атрофической форме склеромы появляются корки, усиливается сухость,

появляется приторный запах, напоминающий запах гниюших фруктов или

прелого сена.

При ларингоскопии видны симметрично расположенные бугристые валики

плотные, бугристые, серо-розового цвета, не изъязвляющиеся.

Распространение процесса на гортанные желудочки выражается в выпаде­

нии их слизистой оболочки в просвет гортани; вестибулярные складки выгля­

дят как толстые малоподвижные бугры.

В трахее и бронхах определяются мягкие или плотные розовые узелки и

плоские инфильтраты, покрытые корками. Наряду с инфильтратами видны

белые рубцы.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании выяснения отношения к

эндемическому очагу заболевания, анамнеза, клинических данных, данных эн­

доскопии (специфические изменения в носу и глотке), гистологического иссле­

дования инфильтратов (грануляционная ткань со специфическими пенистыми

клетками Микулича, гиалиновые шары, тельца Русселя) и бактериологического

исследования (бактерий Фриша-Волковича), серологической реакции крови

Борде-Жангу (реакция связывания комплемента сывороткой крови больного),

результатов биопсии, рентгенологического исследования (наряду с сужением

воздушного столба гортани и верхнего отдела трахеи выявляются очаги окосте­

нения с многочисленными переплетающимися между собой отростками).

От туберкулезных и сифилитических скле­

ромные инфильтраты отличаются длительностью течения и отсутствием склон­

ности к распаду.

Лечение включает антибиотики (стрептомицин, террамицин, левомицетин,

цефализин), вакцинотерапию, гормоны, тканевую терапию (алоэ, Ф и Б С) , пре­

параты мышьяка (сальварсан), местно прижигающие средства (карболовая

кислота, ляпис), симптоматическую терапию.

Применяют хирургические методы лечения: иссечение, выскабливание, раз­

давливание, электрокоагуляцию и криодеструкцию инфильтратов, бужирова-

ние стенозированных отделов гортани, трахеи и бронхов. По показаниям про­

изводят трахеотомию.

В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.

Прогноз на начальных стадиях заболевания может быть благоприятным (при

небольших инфильтратах, которые хорошо поддаются лечению с последую­

щим выздоровлением). В далеко зашедших случаях полного выздоровления

не наступает. Прогноз серьезен при поражении трахеи и особенно бронхов.

В отдельных случаях возможна полная облитерация их просвета со смертель­

ным исходом.

Профилактика. Выявление ранних форм путем массового обследования на­

селения эндемических районов, повышение культурного и санитарного уров­

ня населения.

ТУБЕРКУЛЕЗ ГОРТАНИ

Этиология. Заболевание вторичное, развивается в 10-30% случаев у боль­

ных туберкулезом легких или лимфатических узлов. Инфицирование проис­

ходит преимущественно через мокроту (спутогенный путь). При остром Д И С -

семинированном процессе в легких заражение осуществляется гематогенным

и лимфогенным путями.

Классификация. П о п а т о м о р ф о л о г и ч е с к и м и з м е н е н и я м

личают 3 формы туберкулеза гортани: инфильтративную (42%), язвенную (55%),

продуктивную и хондроперихондрит гортани (3%) с последующим рубцеванием.

По т е ч е н и ю можетбыть острым, чаще бывает хроническим с периоди­

ческими обострениями.

Клиническаяхарактеристика. Наиболее частая локализация туберкулезного

щи, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани.

Начальные формы проявляются гиперемией, шероховатостью, инфильтра­

При шфшьтративной форме причиной стойкого стеноза гортани является

диффузная или ограниченная инфильтрация различных отделов гортани круг-

локлеточными элементами и лимфостаз. Инфильтрат формируется в результате

скопления под эпителием туберкулезных бугорков с гигантскими клетками типа

Лангханса и пролиферацией соединительной ткани. При резко выраженной ин­

фильтрации пораженные отделы имеют неравномерную студневидную поверх­

ность. Инфильтраты бледные, расположены преимущественно на одной стороне.

При благоприятном течении вокруг инфильтрата разрастается соединительная

ткань и формируется туберкулема. При неблагоприятном течении образуются

очаги некроза эпителия с творожистым распадом бугорков и образованием язв.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Распространение процесса вглубь приводит к поражению хряша и надхрящ­

ницы с развитием хондропериходрита, секвестрацией пораженных фрагмен­

тов хрящей вследствие присоединения вторичной неспецифической инфек­

Основные симптомы: д и с ф о н и я, дисфагия, приступообразный кашель с

мокротой, одышка и стеноз.

На стадии инфильтрации у больных сначала жалоб обычно нет, дисфония

стойкой, постоянной. На III стадии развивается афония.

Развитие туберкулезного монохордита сопровождается ульцерацией свободно­

жественные, неправильной формы, имеют подрытые, зубчатые, изъеденные, пол­

зучие края. Д н о серое, грязное, покрыто серо-розовыми, бледными, обычно

малокровоточащими, вялыми грануляциями и мокротой, с бугорками по краям.

В дальнейшем язвы становятся глубокими, большими, болезненными.

При диссемшнрованном туберкулезе поражается вестибулярное кольцо гортани:

надгортанник, черпалонадгортанные складки и область черпаловидных хрящей.

Поражение черпаловидных хрящей может быть одно- и двусторонним. На

фоне бледной слизистой оболочки они выглядят отечными и красными. На­

ступающий при распаде инфильтрата язвенный процесс приводит к резкой

болезненности и дисфагии, которые усиливаются при одновременном пора­

жении надгортанника. Изменение межчерпаловидного пространства проявля­

ется утолщением и складчатостью (пахидермией) слизистой оболочки.

Пораженная вестибулярная складка утолщена, тугоподвижна, пролабирует

цессов в желудочке гортани выражается в инфильтрации слизистой оболочки

кой. Кашель возникает одновременно с дисфонией, может быть очень интен­

сивным, мучительным. Наряду с кашлем нередко усиливается саливация. Кро­

вохарканье не свойственно туберкулезному поражению гортани и обусловлено

легочным процессом.

Язвенное поражение и хондроперихондрит наружного кольца гортани сопро­

вождаются болью при глотании, кашле, разговоре, иногда очень выраженной,

иррадиируюшей в уши. Боль иногда настолько мучительная, что больные от­

казываются от пищи. Дисфагия затрудняет прием даже жидкой пищи. Бывает

поперхивание при глотании.

Поражение внутреннего кольца гортани приводит к затруднению дыхания и

одышке, что обусловлено инфильтрацией подголосовой полости гортани и

ограничением подвижности черпаловидных хряшей.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, кли­

нической картины, ларингоскопии, туберкулезного поражения, результатов

бактериологического исследования (выявление микобактерии туберкулеза в

мокроте), результатов биопсии (эпителиальные и гигантские клетки) и тубер­

кулиновых проб. На начальной стадии заболевания диагностика затруднена.

Дифференциальная диагностика. Дифференцируют с волчанкой, сифилисом,

склеромой, злокачественными опухолями.

*

Болезни гортани, трахеи и пишевода

Лечение. Проводят лечебные мероприятия в связи с основным очагом в

легких, обеспечивают санаторный режим, усиленное питание, строгий голо­

совой покой, специфическую противовоспалительную терапию (стрептоми­

цин, ПАСК, фтивазид, метазид, тубазид, салюзид, ларусан, изониазид, ри-

ф а м п и ц и н, этамбутол, к а н а м и ц и н и др). Н а з н а ч а ю т с и м п т о м а т и ч е с к у ю,

гипосенсибилизирующую, ингаляционную, общеукрепляющую терапию.

Для уменьшения дисфагии используют:

Орошение анестетиками;

Новокаин, алмагель с анестезином;

Внутрикожную новокаиновую блокаду.

Нераздражаюшую пищу высокой энергетической ценности.

При резко выраженной дисфагии производят блокаду, алкоголизацию или

перерезку верхнего гортанного нерва.

Язвы прижигают молочной или трихлоруксусной кислотой.

При показаниях проводят паллиативные хирургические вмешательства (галь­

ванокаустика, диатермия, лазеро- и криодеструкция гранулем, удаление сек­

вестров хрящей, окончатая резекция щитовидных хрящей и др).

Прогноз при правильном лечении в большинстве случаев благоприятный.

При острой форме заболевания прогноз менее благоприятный, чем при хро­

нической, особенно если процесс локализуется в наружном кольце гортани.

Профилактика основывается на вакцинации против туберкулеза, массовом

флюорографическом обследовании населения.

СИФИЛИС ГОРТАНИ

Этиология. Возбудитель - бледная трепонема (Treponema pallidum). Заражение

детей происходит от матери или от детей, больных врожденным сифилисом. Гор­

тань инфицируется непосредственно при проглатывании слюны или через зара­

женные инструменты. У новорожденных при заражении через сосок матери твер­

дый шанкр располагается на середине верхней губы или на кончике языка, при

заражении инфицированной ложкой - на твердом небе, на миндалинах.

Клиническая характеристика. Заболевание может проявляться на любой ста­

дии и в различном возрасте. Твердый шанкр в гортани наблюдается крайне

редко и сопровождается безболезненным увеличением регионарных лимфати­

ческих узлов.

Вторичная стадия сифилиса проявляется в виде эритемы, папул и окружен­

ных красным ободком широких сероватых кондилом в области свободного

края и язычной поверхности надгортанника.

минают язык кошки).

Папулы также локализуются на вестибулярных и черпалонадгортанных склад­

ках, имеют вид серовато-белых налетов чечевицеобразной формы, окаймлен­

ных гиперемированным ободком. Изъязвляясь, папулы приобретают опало­

вый оттенок. Из них о б и л ь н о выделяется серозная жидкость с большим

образуют широкую кондилому.

ДЕТСКАЯ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Глава5

Вторичные сифилитические изменения обнаруживаются не всегда, напо­

минают картину острого ларингита. Субъективно отмечаются охриплость, на­

вязчивый кашель.

Наиболее тяжело протекает гуммозный период сифилиса в связи с рас­

стройством дыхания. Гумма может быть одиночной и множественной, лока­

лизоваться на любом участке гортани, чаше на надгортаннике и в подголосо­

вой полости, где она приобретает вид симметричного инфильтрата (рис. 5.62,

см. цветную вклейку).

тенообразную форму и становится красной, ее подвижность ограничивается.

При распаде и проникновении вторичной инфекции появляется характерная

гуммозная язва с осложнениями - отеком, флегмоной.

Гуммозная язва бывает обширной, медно-красной, с резко очерченными

краями и регионарным лимфаденитом; дно покрыто сальным налетом. Язва

быстро распространяется в ширину и глубину, разрушая и резко деформируя

пораженный хрящ. Распад гуммы начинается с центра после облитерации кро­

веносных сосудов, что проявляется появлением желтоватых пятен.

В неосложненных случаях на месте гуммы образуются беловато-желтые звез­

дчатые рубцы. Как следствие рубцового процесса возникает деформация гор­

тани с явлениями стеноза. Специфическое воспаление хряшей ведет к образо­

ванию эндоларингеальных свищей.

Поражение гортани в третичном периоде сифилиса сопровождается изме­

воспалением, болевым синдромом, сильными ночными болями, зловонной

мокротой, охриплостью, выраженной воспалительной инфильтрацией и фор­

мированием свищей. Заболевание заканчивается грубой рубцовой деформа­

цией гортани с охриплостью до афонии, затрудненным дыханием. При разви­

тии специфического хондроперихондрита появляется дисфагия.

Диагностика. Распознавание третичного сифилиса гортани не представляет

трудностей; диагноз устанавливают на основании особенностей клинической

картины, выявлении в отделяемом эрозии трепонем, результатов гистологи­

ческого исследования участков ткани, реакции Вассермана.

При диагностике сифилитического поражения дыхательных путей у детей необ­

ходимо учитывать и другие признаки сифилиса: сифилиды вокруг естественных

отверстий, на ягодицах, трещины в углах губ, углах век; сифилитический насморк

с кровянисто-гнойными выделениями, засыхающими корками; пемфигус на ладо­

нях и подошвах; бледность кожных покровов; увеличение печени и селезенки.

Эти изменения наряду с гортанными нарушениями особенно выражены при

врожденном сифилисе, проявления которого могут быть ранними (на1-м году

жизни) и поздними.

П р и раннем врожденном сифилисе отмечаются инфильтрация, эритема,

рвотой; дыхание затрудненное, как при подскладочном ларингите. Без специ­

фического лечения ребенок часто умирает.

Гортанные проявления позднего врожденного сифилиса те же, что и приобре­

тенного. Сифилитические изменения могут быть на надгортаннике, голосовых склад­

ках, хрящах. Одновременно определяются сифилитические изменения на твердом

Болезни гортани, трахеи и пишевода

небе и в полости носа. Отмечают седловидный нос, гетчинсоновскую деформацию

зубов, кератомы, рубцы на задней стенке глотки, врожденную аномалию пальцев.

Владельцы патента RU 2591546:

Изобретение относится к медицине, в частности к оториноларингологии, и может быть использовано в целях восстановления качества голоса и снижения количества рецидивов контактных гранулем гортани.

В настоящее время в оториноларингологии известны и широко применяются различные способы лечения больных контактными гранулемами гортани. Так, наиболее распространены хирургические способы удаления контактных гранулем гортани с использованием как холодного инструмента, так и различных видов лазеров. Но несмотря на предложенное большое число способов частота рецидивирования контактных гранулем гортани остается высокой.

Учитывая вышеуказанное, имеется необходимость в разработке способа, который бы существенно снижал частоту рецидивов контактных гранулем за счет воздействия на механизм их образования.

Наиболее близким к предлагаемому нами способу является «способ лечения доброкачественных новообразований гортани» предложенный Мустафаевым Д.М. с соавт., в котором авторы используют излучение YAG-гольмиевого лазера для удаления новообразований больше 2 мм. При этом доступ к полости гортани осуществляется при прямой опорной ларингоскопии. Предварительно создается зона натяжения подлежащей слизистой оболочки путем оттягивания новообразования посредством зажима. Затем торец световода вводят в подслизистый слой на глубину 1-5 мм под основание новообразования. Перемещают торец вдоль основания и посылают 5-7 импульсов лазерного излучения таким образом, чтобы рана от каждого последующего импульса сопрягалась с раной от предыдущего импульса. На новообразования менее 2 мм контактно воздействуют КТР лазером 1-8 импульсами. Коагуляцию оснований новообразований и их остатков осуществляют расфокусированным лучом КТР лазера, который устанавливают над поверхностью новообразования на расстояние 1-2 мм. Способ осуществляется при прямой опорной ларингоскопии с применением струйной высокочастотной искусственной вентиляции легких через двухпросветный катетер.

Данный способ опубликован в статье «Эндоларингеальная лазерная микрохирургия доброкачественных новообразований гортани и объективная оценка ее функциональных результатов» Д.М. Мустафаев, З.М. Ашуров, В.Г. Зенгер, Е.В. Осипенко, В.В. Массарыгин, О.О. Копченко - Ж. Вестник Оториноларингологии. - М., 2008, №5, с. 14-17.

Недостатками данного способа являются:

1. Хирургический доступ для эндоларингеального вмешательства, который обуславливает введение пациента в наркоз, что в свою очередь повышает риск осложнений.

2. Невозможность контролировать качество голоса в процессе вмешательства в связи с тем, что вмешательство проводится под общей анестезией.

3. Отсутствие воздействия на основной фактор образования контактных гранулем, а именно чрезмерное соударение черпаловидных хрящей, что ведет к развитию рецидивов.

Чтобы устранить эти недостатки, мы предлагаем разработанный нами способ лечения контактных гранулем гортани, включающий в себя одномоментное удаление контактной гранулемы гортани и введения в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм рассасывающегося биополимера «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку при непрямой микроларингоскопии с использованием гортанного зеркала и микроскопа. При этом пациент находится в сознании и способ осуществляется под местной анестезией, что создает возможность контроля качества голоса в процессе манипуляции.

Технический результат предлагаемого способа заключается в том, что происходит не только удаление контактной гранулемы гортани, но и профилактика травматизации оперированной области за счет увеличения горизонтального размера голосовых складок. Это обусловливает улучшение смыкания голосовых складок и снижение травматизации черпаловидных хрящей, на которых образуется гранулема, а также обеспечение полноценной регенерации тканей на месте удаленной гранулемы, что в свою очередь снижает вероятность рецидива. При этом снижается риск развития осложнений из-за отсутствия необходимости введения пациента в наркоз.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациент находится в сознании в сидячем положении в операционном кресле. После проведения местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина осуществляется визуализация задней стенки гортани при помощи гортанного зеркала и операционного микроскопа (непрямая микроларингоскопия). В полость гортани при непрямой микроларингоскопии вводят гортанный выкусыватель Кордеса и удаляют контактную гранулему гортани. Затем в просвет гортани вводят шприц Брюннингса с гелем «Коллост» и в поверхностные слои обеих голосовых складок вводят гель на глубину 2 мм в объеме до 0,3 мл в каждую складку, добиваясь увеличения горизонтального размера голосовых складок при сохранении качества голоса, для чего пациента просят произносить различные слова и пропеть звуки.

В среднем объем вводимого геля составляет до 0,3 мл, что определено нами на основании экспериментальных исследований.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пациент В. 40 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, ощущение инородного тела в горле, боли при глотании с иррадиацией в левое ухо. Перенес 3 хирургических вмешательства по поводу контактной гранулемы гортани, последнее из которых состоялось 1 месяц назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 15 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в средних и задних отделах, признаки пониженного тонуса голосовых складок. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 1). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани слева, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в обе голосовые складки под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 15 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 2).

Пациент отмечает отсутствие рецидивов, улучшение качества голоса, отсутствие жалоб на ощущение инородного тела в горле.

Пациент Р. 35 лет поступил в клинику с жалобами на охриплость, боль в горле с иррадиацией в левое ухо. Больной перенес 2 операции по поводу контактной гранулемы гортани, последняя - 2 месяца назад под наркозом.

При осмотре гортани:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, симметричные, блестящие. При дыхании щель до 13 мм, при фонации имеет место неполное смыкание голосовых складок в задних отделах. На голосовом отростке левого черпаловидного хряща имеется контактная гранулема, препятствующая полному смыканию голосовых складок (фиг. 3). Подскладочный отдел гортани свободный.

Больному поставлен диагноз: контактная гранулема гортани, рецидив.

Выполнена операция - удаление контактной гранулемы гортани, введение биогеля «Коллост» в объеме 0,3 мл в каждую голосовую складку под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии с помощью гортанного шприца Брюннингса.

При осмотре гортани через 6 месяцев:

вход в гортань свободный, вестибулярные складки розовые, влажные. Голосовые складки белые, блестящие, симметричные. Голосовая щель при дыхании до 13 мм, при фонации полное смыкание голосовых складок. Слизистая оболочка черпаловидных хрящей без патологических изменений. Подскладочный отдел гортани свободный (фиг. 4).

Способ лечения контактных гранулем гортани, включающий удаление контактной гранулемы гортани, отличающийся тем, что операцию проводят под местной анестезией и после удаления гранулемы в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм вводят рассасывающийся биополимер «Коллост» в объеме до 0,3 мл в каждую голосовую складку, производя субъективный контроль качества голоса.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют процедуру санации трахео-бронхиального дерева с покрытием области повреждения методом аппликации композицией, включающей в качестве действующего вещества коллаген человека 1 типа, в качестве контрастирующего вещества 0,2% водный раствор бриллиантового зеленого.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и может быть использовано в консервативном лечении воспалительных заболеваний пародонта. Средство для лечения воспалительных заболеваний пародонта включает гидроксиапатит, коллаген ультра, дистиллированную воду и кремнийорганический глицерогидрогель при следующем соотношении компонентов, масс.

Изобретение относится к области биотехнологии, конкретно к получению белковых каркасов, связывающихся с IgG, и может быть использовано в диагностике или лечении. Получают белковый каркас на основе консенсусной последовательности десятого повтора фибронектина типа III (FN3) человека, содержащий последовательность аминокислот SEQ ID NO: 16.

Изобретение относится к экспериментальной медицине, травматологии и ортопедии, хирургическому лечению травматических повреждений спинного мозга с одновременным ускорением его регенерации.

Изобретение относится к фармацевтической промышленности, в частности к композиции, обладающей противовоспалительными свойствами. Композиция с противовоспалительными свойствами, содержащая растительный экстракт, полученный экстракцией оболочек плодов шиповника или оболочек и косточек плодов шиповника водой или смесью воды и этанола с последующей очисткой и сушкой вместе с гидролизатом коллагена.

Изобретение относится к медицине, онкологии, и может быть использовано для повышения эффективности комбинированного лечения операбельного немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) III стадии.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к герниологии для лечения вариантов рецидива послеоперационной вентральной грыжи. Способы включают герниотомию, выделение и вскрытие грыжевого мешка, ревизию его содержимого, выполнение внутрибрюшного этапа операции, закрытие брюшной полости, рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота, сшивание медиальных лоскутов между собой непрерывным швом, вшивание нового эндопротеза между латеральными лоскутами влагалищ прямых мышц живота.

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. В проекции грыжевого выпячивания выполняют герниотомию с рассечением ранее установленного синтетического эндопротеза, проросшего тканями, в продольном направлении относительно основного разреза кожи и выделяют грыжевой мешок, который вскрывают для ревизии органов брюшной полости и выполнения внутрибрюшного этапа операции.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выявляют у пациента наличия острого или хронического расслоения аорты А типа по Стенфордской классификации, разрыва восходящего отдела аорты, формирования аневризмы восходящего отдела аорты или увеличения диаметра восходящего отдела аорты. При выявлении у пациента наличия острого расслоения аорты А типа по Стенфордской классификации, разрыва восходящего отдела аорты, формирования аневризмы восходящего отдела аорты или увеличения диаметра восходящего отдела аорты на 5 мм и более за 1 год выполняют экстренное оперативное вмешательство. При выявлении у пациента хронического расслоения аорты А типа по Стенфордской классификации или дилатации восходящего отдела аорты со скоростью менее 5 мм за 1 год осуществляют динамический контроль за восходящим отделом аорты. Способ позволяет улучшить отдаленные результаты оперативного лечения пациентов путем своевременного выполнения повторной операции больным с «критичными» аорто-ассоциированными осложнениями и своевременного выявления пациентов, которых необходимо отнести к группе риска возможного развития «критичного» аорто-ассоциировнного осложнения. 2 пр.

Изобретение относится к медицине, хирургии. Удаляют контактную гранулему гортани гортанным выкусывателем Кордеса. Вводят в поверхностные слои обеих голосовых складок на глубину 2 мм биополимер «Колост» в объеме до 0,3 мл в каждую складку. Операцию проводят под местной аппликационной анестезией при непрямой микроларингоскопии. В процессе выполнения манипуляции производят субъективный контроль голоса. Способ позволяет восстановить голос при лечении контактных гранулем гортани и снизить вероятность рецидивов при данной патологии. 2 пр., 4 ил.

Спасибо

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Какие бывают виды и типы гранулем?

Единой четкой классификации гранулем не существует, так как это весьма распространенный вид поражения тканей, который встречается при самых разных патологиях. В большинстве случаев гранулемы различают по причинам, которые вызвали их появление. Например, все туберкулезные гранулемы имеют схожее строение и клеточный состав. В то же время, туберкулезная гранулема сильно отличается по строению от, например, сифилитической гуммы или гранулемы при саркоидозе .

Можно также разделять гранулемы на виды и типы по следующим критериям:

• Механизм образования. Соответственно можно говорить об инфекционных и неинфекционных гранулемах. Инфекционные иногда разделяют на грибковые и бактериальные в зависимости от вида возбудителя.

• Расположение в организме. Выделяют гранулемы внутренних органов, кожи, костей и других тканей. Также по данному критерию можно говорить о поверхностных или глубоких гранулемах. Первые видны невооруженным глазом или прощупываются, а вторые обнаруживаются лишь с помощью специальных диагностических методов (УЗИ , рентгенография и др. ).
• Количество. По данному критерию гранулемы можно делить на единичные (солитарные ) и множественные.

Все эти критерии обычно используются при описании самого поражения или для уточнения диагноза. Широкого практического применения они обычно не имеют. Для лечения важно знать именно причину (патологию ), вызвавшую появление гранулемы.

Следует также отметить, что некоторые гранулемы могут являться самостоятельным заболеванием (кольцевидная, паховая и др. ). Другие же представляют собой лишь одно из проявлений системных патологий или инфекций (туберкулезная, саркоидная и др. ). Далее будут рассмотрены различные виды и типы гранулем, которые пациенты могут встретить при формулировке диагноза.

Специфические и неспецифические гранулемы

Все гранулемы можно условно разделить на специфические и неспецифические. Неспецифические гранулемы имеют идентичное строение (зоны ) и клеточный состав. Как правило, они возникают из-за того, что определенные вещества или компоненты, попавшие в ткани, не могут рассосаться или выделиться естественным путем. Организм, изолируя такие участки воспаления, формирует гранулемы в тканях.

Специфические гранулемы имеют приблизительно такой же механизм образования, но отличаются по структуре поражения или по клиническому течению (симптомы и проявления ). Чаще всего специфические гранулемы возникают на фоне различных инфекций. Например, гранулемы в легких при туберкулезе отличает казеозный некроз (разрушение тканей в центре гранулемы с формированием творожистого вещества ). При сифилисе гранулемы также имеют отличия в строении. Именно из-за этого они называются специфическими.

С практической точки зрения нет большого значения, является гранулема специфической или неспецифической. В любом случае для начала лечения необходимо установить конкретную причину ее появления и лишь после этого приступать к лечению. Лечение при этом может сильно отличаться (то есть неспецифические гранулемы у разных пациентов могут потребовать разного лечения ). Так как специфические гранулемы обычно вызваны инфекциями, для их лечения, как правило, нужны антибактериальные препараты.

Патологическая гранулема

Гранулемы сами по себе являются одним из проявлений острого или хронического воспалительного процесса. Воспаление же представляет собой патологическое явление, так как является универсальной реакцией на различные повреждения клеток и тканей. Таким образом, все гранулемы являются патологическими.

Само слово «патологический» подразумевает результат какой-то болезни. Его антонимом является слово «физиологический», то есть свойственный здоровому организму. Гранулема же физиологической быть не может, потому что в здоровом организме такие образования отсутствуют.

Кольцевидная гранулема (кольцевая, круговая )

Кольцевидная гранулема является отдельным дерматологическим заболеванием, причины появления которого окончательно не установлены. Существует несколько видов данной патологии, но в целом она может появиться практически в любом возрасте. Болезнь представляет собой гранулематозное воспаление кожи . В большинстве случаев оно не доставляет пациенту серьезных неудобств и может пройти самостоятельно. Установлена связь между появлением кольцевидной гранулемы и рядом гормональных (тиреоидит ) и иммунных нарушений в организме. Также считают, что кольцевидная гранулема может быть следствием травмы . Средняя продолжительность болезни составляет от нескольких месяцев до нескольких лет.

Существуют следующие виды кольцевидной гранулемы:

• Локализованная гранулема. Данная форма характеризуется появлением небольших узелков (папул ) в форме кольца или полукруга. Чаще она появляется на конечностях (тыльная поверхность кистей, стоп, предплечий ) и поначалу имеет диаметр несколько миллиметров. Постепенно гранулема может увеличиваться и диаметр «кольца» достигает 5 см. Кожа в области поражения может быть нормальной или слегка синюшной, а какие-либо другие жалобы обычно отсутствуют.
• Папулезная гранулема. Характеризуется неорганизованным (не обязательно в форме кольца ) распространением папулезной сыпи. Элементы сыпи не сливаются и остаются изолированными друг от друга до конца заболевания.
• Глубокая (подкожная ) гранулема. При данной форме элементы сыпи расположены в толще кожи и обычно не видны невооруженным глазом. Узелки хорошо прощупываются. Они могут быть мобильными (подвижными на ощупь ) на конечностях и практически всегда фиксированные на волосистой части головы. От данной формы кольцевидной гранулемы страдают преимущественно дети до 5 лет.
• Диссеминированная гранулема. Данная форма, наоборот, встречается в основном у пациентов после 50 лет. При ней у пациента имеются характерные очаги поражения в различных частях тела.
• Перфорирующая гранулема. При данной форме болезни элементы сыпи как бы лопаются, выделяя желеобразное вещество (клейкое, желтоватого цвета ). Считается, что перфорирующей может стать обычная локализованная гранулема вследствие травмы (расчесывание, ожог и т. п. ). На элементах сыпи, когда они не дают выделений, имеются небольшие узелки (видны под лупой или при пристальном рассмотрении ).

Кольцевидная гранулема обычно не оставляет шрамов или рубцов, однако перфорирующая форма может оставлять небольшие рубцы после заживления. В целом заболевание не является опасным, но требует тщательной диагностики. Пациентам при появлении характерных высыпаний рекомендуется обратиться к врачу-дерматологу и сдать основные анализы (анализ крови , анализ мочи и др. ). Следует исключить другие болезни кожи со схожими проявлениями - грибковую инфекцию, мелкоузелковый саркоидоз, красный плоский лишай и др.

Срединная гранулема Стюарта (гангренесцирующая )

Такая гранулема возникает на перегородке носа внутри носовой полости. Причина ее появления пока не выяснена окончательно. Некоторые специалисты относят ее к разновидности или одной из стадий гранулематоза Вегенера. Обычно болезнь прогрессирует достаточно быстро.

Наиболее характерными признаками срединной гранулемы (на разных стадиях ) являются:

• выделения из носа;
• периодические носовые кровотечения ;
• затруднение носового дыхания;
• гнойные выделения;
• припухлость носа;
• распространение язвенного процесса на близлежащие ткани (лицо, горло, гортанно и др. ).

Прогрессирующее разрушение тканей при данном заболевании имеет неблагоприятный прогноз. В большинстве случаев врачам не удается остановить процесс, и пациент погибает от осложнений в течение нескольких лет. Непосредственной причиной смерти служит сепсис , который развивается из-за наличия гнойного очага.

Множественные гранулемы

Множественные гранулемы могут встречаться при целом ряде различных патологий инфекционного или аутоиммунного характера. Как правило, одновременное появление нескольких образований говорит о системном заболевании. При этом гранулемы являются не основной патологией, а лишь ее проявлениями. В большинстве случаев несколько гранулем появляется в одной и той же ткани. Это объясняется тем, что в каждом отдельном случае болезнь «атакует» те или иные клетки. Например, при туберкулезе чаще всего поражаются легкие, и в них можно обнаружить несколько гранулем. При саркоидозе наиболее характерны множественные гранулемы в области корней легких, а при кольцевидной гранулеме образования располагаются на коже (редко под кожей ).

Но возможно и поражение одновременно нескольких видов тканей. Чаще это происходит при системной инфекции, когда возбудители болезни распространяются по телу с током крови.

Следующие заболевания могут вызывать одновременное появление гранулем в различных тканях:

• гистиоцитоз;
• внелегочной (системный ) туберкулез;
• сифилис;

Следует отметить, что множественные гранулемы на теле или во внутренних органах обычно расцениваются как противопоказание к хирургическому решению проблемы. Сам факт поражения различных тканей говорит о системном характере заболевания. Большинство таких гранулем исчезает (не всегда бесследно ) при назначении эффективных антибиотиков или других медикаментов (в зависимости от основного заболевания ).

Мигрирующая гранулема (подкожная )

Мигрирующей гранулемой называют одно из осложнений зубной гранулемы. В данном случае первичный очаг обычно располагается у корня зуба. После попадания инфекции она может прорываться в подкожную клетчатку, где вызывает воспаление. В результате может образоваться небольшое уплотнение (иногда мягкое на ощупь ), которое и является мигрирующей подкожной гранулемой. Гноя в этом месте не образуется, но могут иметься скопления межклеточной жидкости. Образование может локализоваться в одном месте или понемногу распространяться, образуя другие очаги. При этом первоначально образовавшийся подкожный очаг может постепенно исчезнуть, из-за чего складывается впечатление, что гранулема «мигрирует».

Болеют чаще всего подростки и взрослые люди. Основной причиной болезни является распространение инфекции из первичного очага у корня зуба. Гранулема может исчезнуть самостоятельно в течение нескольких месяцев или, реже, лет. Лечение предполагает устранение гранулемы зуба и назначение антибиотиков. Болезнь не представляет серьезной опасности для пациента. Образование обычно безболезненное и представляет собой скорее косметический дефект, так как локализуется на лице. Попутно может наблюдаться поражение кости челюсти или лимфоузлов. Тогда симптомы будут отличаться, и возникает риск других осложнений.

Пиогенная гранулема

Такая гранулема считается самостоятельным заболеванием и является одним из доброкачественных новообразований. Чаще всего она локализуется на коже или слизистой оболочке (обычно рта или на губе ). Страдают от пиогенной гранулемы чаще подростки, также она весьма распространена у женщин во время беременности . Предположительно к развитию болезни могут иметь отношение некоторые проблемы с кожей, поверхностные травмы (ожоги и др. ) и инфекции. Окончательно причины и механизм развития данной патологии не установлены. Отмечается, что риск появления такой гранулемы возрастает при употреблении противозачаточных средств (контрацептивов ).

Пиогенная гранулема представляет собой поверхностно расположенное образование диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Цвет обычно красный из-за большого количества мелких кровеносных сосудов. Возможны периодические кровотечения, боли обычно нет.

Пиогенные гранулемы имеют следующие особенности:

• быстрый рост образования;
• появление язвочек или эрозий на поверхности;
• может самостоятельно пройти (рост замедляется, очаг «подсыхает» );
• после исчезновения оставляет небольшой шрам или рубец.

Обращаться к специалисту при появлении данного образования обязательно, чтобы исключить злокачественные новообразования кожи. Рекомендуется хирургическое удаление гранулемы (можно с помощью лазерной или криохирургии ). Рецидивы (повторные проявления ) встречаются редко. Во время беременности угрозы для ребенка нет. После подтверждения диагноза удаление гранулемы обычно откладывают и делают его после родов .

Эозинофильная гранулема

Эозинофильная гранулема является одним из вариантов клинического течения такого тяжелого заболевания как гистиоцитоз. Окончательно причины возникновения данной патологии пока неизвестны. Установлено, что болезнь проявляется разрастанием тканей, которое может происходить в различных органах и тканях (часто в селезенке, легких, лимфоузлах ). Видимо, в данном процессе принимают участие иммунокомпетентные клетки (Лангерганса ).

В принципе, гистиоцитоз может иметь три основных варианты клинического течения:

• Эозинофильная гранулема. Патологический процесс чаще всего поражает паренхиматозные органы (печень , селезенка, почки и др. ), а также кости. Образование может быть одиночным или множественным. Особенно часто многочисленные мелкие гранулемы обнаруживают в костях.
• Болезнь Леттерера-Сиве. Данная форма гистиоцитоза встречается у маленьких детей. По статистике наиболее часто болеют дети возрастом около 2 лет. Множественные очаги поражения появляются в костях и различных органах. Часто наблюдается значительное увеличение печени и селезенки. Лимфатические узлы обычно также увеличены и могут сливаться. При визуализации с помощью магнитно-резонансной томографии структура органа может быть сильно изменена.
• Болезнь Хенда-Шюллера-Крисчена. Данная форма встречается чаще у мальчиков в возрасте 10 – 12 лет. Чаще всего под данной болезнью понимают совокупность осложнений и последствий прогрессирования эозинофильной гранулемы. Крупные образования выявляют в костях, лимфоузлах, печени, легких. Очаги приобретают желтоватый оттенок из-за постепенного накопления жировых клеток. При поражении костей черепа возможен широкий спектр различных нарушений. Наиболее характерен экзофтальм (пучеглазие ) и гормональные нарушения (несахарный диабет, гипогонадизм и др. ), связанные со сдавлением гипофиза .

В целом при эозинофильной гранулеме пациент может жаловаться на самые разные нарушения. Связано это в основном с локализацией поражений, их количеством и размерами. Болезнь трудно диагностировать, а лечение не всегда эффективно.

Гигантоклеточная репаративная гранулема

Данный вид гранулем расположен в костной ткани. Точный механизм развития данного заболевания и причины его появления неизвестны. Образование представляет собой вариант доброкачественной опухоли, которая, однако, не разрастается. Болезнь локализуется в одном конкретном месте. Наиболее часто страдают кости пальцев, но также могут поражаться кости черепа, челюсть. Значительно реже гигантоклеточная гранулема образуется в длинных трубчатых костях (бедренная, плечевая и др. ).

При данном заболевании, как правило, поражается одна кость. Иногда при врожденной предрасположенности у детей может иметь место симметричное поражение парных костей (например, с двух сторон челюсти ). В кости формируется очаг атипичных для костной ткани клеток. Болезнь прогрессирует медленно, а основными проявлениями являются локальная болезненность (особенно при надавливании ) и припухлость тканей вокруг кости. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое лечение. После устранения проблемы возможен рецидив (повторное появление ).

Лимфатическая гранулема

Лимфатической гранулемой иногда называют болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз ). Это злокачественное поражение лимфоидной ткани (обычно лимфоузлов и селезенки ), при котором не только появляются гранулемы, но имеются и другие симптомы. Болезнь встречается почти в полтора раза чаще у мужчин. Среди возможных причин данной патологии рассматривают некоторые инфекции (вирус Эпштейна-Барр ) и воздействие различных внешних и внутренних факторов. В целом причины появления лимфогранулематоза пока изучены плохо.

Болезнь чаще всего встречается в возрасте 20 – 30 лет и, реже, после 55. Начинается лимфогранулематоз с увеличения лимфатических узлов, расположенных на шее и возле ключиц. Реже поражаются и другие группы (паховые, брюшные и др. ). Увеличенные лимфоузлы не болят и подвижны при прощупывании.

У пациентов с лимфатической гранулемой могут наблюдаться следующие симптомы:

• умеренное повышение температуры ;
• кашель и затруднение дыхания (из-за увеличения лимфатических узлов в средостении );
• возможна постепенная потеря веса;
• общая слабость ;
• увеличение селезенки;
• усиленное потоотделение (особенно по ночам );
• болезненность в увеличенных лимфоузлах (появляется часто после приема алкоголя ).

Симптомы могут и отсутствовать долгое время. Лимфоузлы также могут постепенно уменьшаться до нормальных размеров, а затем увеличиваться вновь. Со временем болезнь приводит к поражению внутренних органов - печени, нервной системы, легких, костного мозга. Соответственно у пациентов могут появляться симптомы со стороны пораженного органа.

Основная опасность заключается в многочисленных осложнения данного заболевания. Гранулемы сдавливают соседние ткани и могут приводить к разнообразным нарушениям (например, анемия при поражении костного мозга ). Также сильно ослабевает иммунитет , из-за чего пациент страдает от вторичных инфекций. В целом прогноз неблагоприятный. На фоне интенсивного лечения возможно продление жизни пациентам в среднем на 4 – 5 лет.

Сосудистая гранулема

В принципе, отдельного заболевания с таким названием не существует. Чаще всего под термином «сосудистая гранулема» объединяют ряд образований кожи, которые богаты кровеносными сосудами. Так иногда называют гемангиомы и другие опухоли, которые происходят (вырастают ) из тканей сосудов. К данной категории можно отнести, например, пиогенную гранулему.

Эпителиоидная гранулема

Эпителиоидная гранулема не является самостоятельным заболеванием. Это один из видов гистологической классификации образований, который указывает на то, что в гранулеме присутствуют или преобладают эпителиоидные клетки. Четкой зависимости от определенных патологий такие гранулемы не имеют. Эпителиоидные клетки могут преобладать на одной из стадий болезни (туберкулез, другие инфекционные заболевания ). Для пациента термин «эпителиоидная гранулема» не несет какой-либо информации. Его иногда употребляют при постановке диагноза, если было проведено гистологическое исследование тканей.

Холестериновая гранулема

Данная гранулема представляет собой очень редкое опухолевидное поражение височной кости, которое может влиять на слуховой аппарат. Симптомы, как правило, связаны с нарушениями слуха, сопутствующим воспалительным процессом в тканях, болями. Боли могут усиливаться при надавливании на височную кость вокруг уха (в зависимости от расположения гранулемы ).

Предполагается, что гранулема формируется после перенесенных заболеваний или травм (в том числе – баротравм, вызванных резким перепадом давления ). Формируется очаг, в котором откладываются соединения холестерина . Постепенно он превращается в гранулему. В большинстве случаев рекомендуется хирургическое решение проблемы. Болезнь может вызывать весьма неприятные симптомы, но серьезную угрозу для жизни обычно не представляет.

Воспалительная гранулема

Воспалительной гранулемой, как правило, называют такие образования, которые обладают всеми признаками острого воспалительного процесса. Надо отметить, что гранулемы, имея, в принципе, воспалительную природу, не всегда имеют ярко выраженную клиническую картину (симптомы, жалобы ). Когда же речь идет о воспалительной гранулеме, то часто подразумеваются осложнения.

К воспалительным гранулемам можно отнести следующие образования:

• ревматические гранулемы;
• воспаление гранулемы зуба;
• некоторые инфекционные гранулемы.

Однако даже инфекционный процесс не всегда протекает с ярко выраженными признаками воспаления (краснота, боль, отек и др. ). Например, при туберкулезе гранулемы могут образовываться в легких, не вызывая ярко выраженных симптомов (так называемое «холодное» воспаление ).

Таким образом, под термином «воспалительная гранулема» можно объединить целый ряд различных образований, которые характеризуются ярко выраженным воспалительным процессом. При этом природа воспаления, диагностика и лечение могут сильно отличаться.

Телеангиэктатическая (пиогенная, пиококковая ) гранулема

Данное заболевание является вариантом гемангиомы (новообразования, происходящего из кровеносных сосудов ). Такая гранулема чаще всего образуется на месте травм, поэтому может считаться одним из вариантов посттравматической гранулемы. Разрушение тканей во время травмы часто сопровождается занесением инфекции (пиококков ). Иногда в результате образуется небольшая опухоль (0,5 – 2 см в диаметре ), которая и представляет собой телеангиэктатическую гранулему.

Основными признаками данного заболевания являются:

• образование темно-красного или бурого цвета;
• рыхлая структура ткани;
• кровоточивость (спонтанная или при легкой травме );
• быстрое увеличение в размерах.

Гранулема может иметь небольшую «ножку», напоминая полип. Она располагается чаще всего на пальцах, в ложе ногтей, на лице, реже – в ротовой полости или в других частях тела. Рекомендуется срочно обратиться к врачу, так как образование схоже с другой опасной патологией – саркомой Капоши. Обычно необходимо хирургическое удаление гранулемы (обычно лазерная хирургия ). Прогноз благоприятный, и при своевременном обращении к врачу угрозы для здоровья и жизни нет.

Хроническая гранулема

В принципе, в медицине нет четкого разделения гранулем на острые и хронические, так как это не самостоятельное заболевание, а лишь одно из проявлений другой патологии. В некоторых случаях гранулемы появляются в острой фазе. Примером такой патологии может служить сифилис. При хроническом течении болезни (как правило, через годы или десятилетия после заражения ) гранулемы могут появляться во время обострений. Обострения же вызваны временным ослаблением иммунитета. Однако и в этом случае неправильно говорить об «острой гранулеме». Правильнее будет сказать «обострение сифилиса», которое проявляется, помимо прочего, гранулемами.

Хроническими гранулемами пациенты иногда называют такие образования, которые не исчезают в течение долгого времени. Нередко это просто скопления соединительной ткани (шрамы, рубцы ), а не гранулемы в полном смысле этого слова. Тем не менее, при некоторых патологиях образования могут не исчезать очень длительное время.

«Хронические» гранулемы возможны при следующих патологиях:

• Туберкулез. После выздоровления очаг в легких может кальцифицироваться. Он уже не будет опасен, так как инфекция надежно изолирована. Однако на рентгене, например, всю жизнь будет видна такая кальцифицированная гранулема, которая в данном случае называется «очаг Гона».
• Посттравматические гранулемы. После травм гранулема может сформироваться в процессе заживания тканей. Тогда это просто скопление соединительнотканных волокон в виде узелка. Иногда в гранулеме заключено инородное тело , которое не смог уничтожить или выделить организм. В этих случаях гранулемы могут не рассасываться в течение всей жизни, но их вполне можно удалить хирургическим путем.
• Зубная гранулема. Гранулемы в пульпе или у корня зуба могут не беспокоить пациента в течение очень долгого времени. По сути, они являются хроническими. «Обострение» происходит часто из-за попадания инфекции или в процессе роста организма (если гранулема врожденная или сформировалась в детстве ).

Простая гранулема

В принципе, в медицине нет разделения гранулем на «простые» и «сложные». Чаще под «простой» гранулемой подразумевают образование, которое не дает каких-либо симптомов, то есть, в принципе, не беспокоит пациента. В стоматологии «простой» гранулемой иногда называют образование с типичным клеточным составом, но и это весьма условно. Можно называть простыми гранулемы зубов, которые порой не проявляются долгие годы. Также логично называть простыми неосложненные гранулемы при различных патологиях. Однако при формулировке полноценного диагноза такое определение все равно не употребляется.

Локализация гранулем

Воспаление является универсальным защитным механизмом организма, поэтому оно может развиваться практически в любой ткани организма. Гранулемы, являясь одним из возможных вариантов воспалительного процесса, также могут иметь различную локализацию. Инфекционные гранулемы чаще всего располагаются в тканях, которые входили в непосредственный контакт с возбудителем болезни. Весьма разнообразны, например, причины, вызывающие гранулемы легких. Инфекция попадает сюда с вдыхаемым воздухом. Инфекционные же гранулемы же костей встречаются значительно реже, так как здесь не такой интенсивный кровоток, и инфекциям буквально труднее сюда попасть.

Если говорить об аутоиммунных процессах, вызывающих появление гранулем, то здесь для каждой патологии характерно поражение той или иной ткани. Это объясняется наличием специфических аутоантител и антигенов, в роли которых выступают определенные клетки (или компоненты клеток ) собственного организма. Например, при саркоидозе чаще всего поражаются легкие и лимфоузлы у корней легких, при гистиоцитозе – печень, селезенка, легкие и кости.

В целом можно сказать, что гранулемы могут располагаться практически в любом органе или ткани организма. При этом одна и та же причина может вызывать появление гранулем в различных местах. Именно поэтому локализация данного образования ни в коем случае не предопределяет тактику лечения. Нельзя лечить, например, все гранулемы пальцев путем их удаления, а все гранулемы печени – антибиотиками. Далее будут перечислены различные варианты локализации гранулем с перечислением возможных причин их появления.

Гранулема на голове (века, щеки, уха, лица, губы, носа, гайморовой пазухи )

При многих патологиях гранулемы образуются именно на лице. Для этого существует несколько предпосылок. Во-первых, на лице расположены различные органы и ткани, которые могут поражаться при соответствующей болезни. Во-вторых, в мягких тканях лица хорошее кровоснабжение. В-третьих, многие патологии связаны с гранулемами зубов, которые весьма распространены.

В целом на голове чаще других поражаются гранулемами следующие органы и ткани:

• нос, носовые хрящи и эпителий носовых ходов (гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, сифилис и др. );
• кожа и подкожный слой (мигрирующая гранулема, пиогенная гранулема );
• слизистые оболочки губ;
• уши (осложнение холестериновой гранулемы );
• пазухи носа (гранулематоз Вегенера ).

Также за ушами могут увеличиваться лимфоузлы в случае лимфогранулематоза. Иногда пациенты называют гранулемами зарубцевавшиеся участки кожи, которые образуются при гнойной угревой сыпи . При появлении любой гранулемы на лице следует срочно обратиться к врачу, так как многие заболевания, вызывающие такие образования, представляют серьезную угрозу для жизни.

Гранулема костей (черепа, челюсти )

Гранулемы костей встречаются значительно реже, чем гранулемы мягких тканей. Они могут быть следствием травмы или неправильно развития костной ткани (как правило, при врожденных нарушениях ). Аутоиммунные процессы и инфекции редко вызывают появление таких образований, так как для этого необходимо проникновение повреждающего агента в кость с током крови. При аутоиммунных процессах в роли такого агента выступают антитела против собственных клеток организма, а при инфекциях – болезнетворные микроорганизмы.

Гранулемы костей могут быть вызваны следующими патологиями:

• холестериновая гранулема (обычно в височной кости );
• эозинофильная гранулема (гистиоцитоз );
• сифилис;
• туберкулез (например, туберкулез позвоночника ).

Образование гранулем в челюсти, в принципе, может быть приравнено к варианту гранулемы зуба. Апикальные гранулемы располагаются у верхушки корня, то есть практически на границе зуба и челюсти. В большинстве случаев гранулемы костей имеют скудную симптоматику. Могут появляться боли при надавливании на область гранулемы или при нагрузке на кость (например, при жевании в случае гранулеме челюсти ). Такие образования прогрессируют медленно, и обнаружить их на ранней стадии сложно. Наилучшим диагностическим методом является рентгенография, так как в области гранулемы плотность костной ткани обычно меньше.

Гранулема руки и ноги (кисти, ногтя, пальца, стопы )

В большинстве случаев такие гранулемы являются следствием инфекционных процессов. Гранулемы локализуются преимущественно в толще мягких тканей, реже поражают кости конечностей. Часто за поверхностные гранулемы принимают небольшие уплотнения и воспалительные очаги, которые являются результатом бытовых травм (порезы, ожоги и др. ).

Существует ряд инфекций, которые, в принципе, могут поражать практически любые органы и ткани. К ним относятся, прежде всего, сифилис и туберкулез. При ослаблении иммунитета и распространены возбудителей с кровью гранулемы могут появиться в любом органе.

Под гранулемой головного мозга чаще всего понимают образования не в самом мозговом веществе, а на оболочках органа. Например, гранулема Дюрка – специфическое поражение твердой мозговой оболочке при малярийном менингите . У новорожденных детей гранулемы головного мозга нередко связаны с врожденным листериозом, которым они заражаются во внутриутробном периоде.

При образовании гранулем в головном мозге и его оболочках наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

• нарушения координации;
• нарушение зрения и слуха;
• высокая температура;
• нарушения чувствительности;

У людей с туберкулезом в случае ослабления иммунитета может развиться туберкулезный менингит, который с большим трудом поддается лечению. При запущенном сифилисе также возможно поражение центральной нервной системы. Такую форму болезни называют нейросифилисом.

Гранулемы легких чаще всего вызваны различными инфекциями, но иногда могут быть следствием саркоидоза. Расположение гранулем в легких, а также их размеры зависят от заболеваний, которые вызвали их появление. В большинстве случаев гранулемы легких, независимо от их происхождения, диагностируют при рентгенологическом обследовании. После обнаружения патологического очага проводятся дополнительные исследования для постановки окончательного диагноза.

Гранулемы в легких могут быть вызваны следующими заболеваниями:

• Саркоидоз. Саркоидные гранулемы могут поражать как легочную ткань, так и лимфатические узлы, расположенные у корней легких. Основная опасность заключается в постепенном пережатии воздухоносных путей и развитии дыхательной недостаточности .
• Гистиоцитоз. При гистиоцитозе гранулемы, как правило, множественные. Они могут появляться не только в легких, но и во многих других органах.
• Туберкулез. При туберкулезе гранулемы носят специфическое название – очаг Гона – и локализуются чаще в верхних долях легких. Основным симптомом при этом является продолжительный кашель (недели, месяцы ), который практически не реагирует на лечение. В центре очага Гона наблюдается размягчение тканей с образованием творожистых масс (казеозный некроз ).
• Грибковые заболевания. Гранулемы в легких могут образовываться при попадании в дыхательные пути грибковой инфекции. Чаще всего это наблюдается у людей с ослабленным иммунитетом. Наиболее патогенными гранулематозными грибковыми инфекциями являются гистоплазмоз , кокцидиоидоз , паракокцидиоидоз. Встречаются они редко, но могут поражать даже лиц с нормальным иммунитетом. Такие грибковые инфекции как кандидоз , криптококкоз , пневмоцистоз возникают обычно при ослабленном иммунитете (на фоне болезней крови , вируса иммунодефицита человека , длительного приема антибиотиков ). Гранулемы при грибковых инфекциях, как правило, множественные. Симптомы разнообразны, могут напоминать пневмонию, бронхит , туберкулез или протекать бессимптомно.

В почках гранулемы могут появляться вследствие аутоиммунных процессов. Объясняется это тем, что антитела, циркулирующие в крови, часто задерживаются именно в фильтрационном аппарате почки. В результате возникает воспалительный процесс, который может привести к образованию гранулем.

Нередко после выздоровления и устранения самой гранулемы какого-либо органа у пациента могут наблюдаться остаточные явления. Они вызваны необратимым повреждением определенного участка органа. После саркоидоза или туберкулеза возможна дыхательная недостаточность, после гранулем кишечника – проблемы со стулом или даже признаки кишечной непроходимости .

Гранулема мягких тканей тела (кожи, пупка, лимфоузлов, молочной железы, ануса )

Гранулемы мягких тканей и кожи – наиболее распространенная локализация. Существует очень много причин, которые могут привести к их появлению. Прежде всего, в коже располагается большое количество клеток, ответственных за локальное уничтожение инфекции и чужеродных микроорганизмов. Именно эти клетки в определенных условиях формируют гранулемы.

Гранулема пупка у новорожденных может образоваться из-за травмы, которой сопровождается перерезание пуповины . Встречается данное осложнение не часто и обычно не представляет серьезной угрозы для жизни и здоровья ребенка.

Гранулемы гортани и расположенных в ней голосовых связок имеют весьма своеобразную симптоматику. У пациентов часто меняется тембр голоса, возникает дискомфорт во время разговора и боли в горле . Голосовые связки поражаются в результате травм или при некоторых ревматических заболеваниях. Лечением гранулем в горле занимается ЛОР-врач (оториноларинголог ).

Гранулема пирсинга

Пирсинг ноздри, носовой перегородки или уха с медицинской точки зрения является травмой, которая теоретически может привести к образованию гранулемы. Чаще всего причиной является неправильная техника выполнения процедуры, а также несоблюдение гигиенических норм во время или после процедуры. Травма слизистой оболочки или кожи приводит к образованию небольшого уплотнения, которое обычно является чисто косметической проблемой. Удаление таких гранулем требует несложного хирургического вмешательства.

Значительно чаще за гранулему принимают гнойные осложнения, которые развиваются при занесении инфекции во время прокола. В этих случаях очаг воспален, болит в покое и при прикосновении. Кожа над гнойником натянута и блестит на свету. Такое уплотнение не является гранулемой. Оно требует хирургической обработки очага, а в противном случае может привести к распространению инфекционного процесса и различным осложнениям.

Симптомы и признаки гранулемы

Так как большинство гранулем не является самостоятельным заболеванием, то говорить о каких-либо симптомах и проявлениях этих образований не совсем корректно. Симптомы могут появляться параллельно с гранулемой и обычно являются проявлениями основного заболевания. Они разнообразны и зависят от того, о какой именно патологии идет речь.

Симптомы и признаки самой гранулемы зависят от многих факторов. Среди них определяющим является расположение образования. Например, гранулема зуба будет проявляться не так, как гранулема печени. Важным фактором является также наличие различных осложнений. Далее в таблице приведены варианты расположения гранулем и возможные симптомы.

Симптомы и проявления гранулем различных органов и тканей

Пораженный орган или ткань	Пример патологии	Симптомы и признаки
Кожные и подкожные гранулемы	Кольцевидная гранулема.	Могут отсутствовать. Покраснение, зуд, припухлость, прощупываемое уплотнение под кожей. Возможно шелушение кожи.
Печень	Саркоидоз, гранулематозные инфекции, гистиоцитоз.	Могут отсутствовать. Возможны тупые боли в правом подреберье, реже – желтуха , обесцвечивание стула.
Легкие	Саркоидоз, туберкулез, гистиоцитоз.
Осложнения различных гранулем	Воспаление, инфицирование или травма поверхностной гранулемы.	Появление или усиление болей, образование язвы на месте гранулемы, подтекание жидкости или гноя.

Бывает ли температура при гранулеме?

Сама гранулема при отсутствии осложнений не дает повышения температуры. Температура тела повышается вследствие выделения и попадания в кровь особых веществ - пирогенов . Они образуются не при всех заболеваниях. Чаще всего температура является следствием активного воспалительного процесса или попадания инфекции. Таким образом, некоторые заболевания, вызывающие появление гранулем, могут давать и повышение температуры.

Такие патологии как туберкулез и сифилис обычно не вызывают сильного повышения температуры. Они характеризуются медленным нарастанием симптомов, периодическими обострениями. Температура может иногда достигать 37 – 37,5 градусов и редко поднимается выше. Также не характерна лихорадка для аутоиммунных процессов (саркоидоз, ревматоидный артрит и др. ).

Основной причиной сильного повышения температуры (38 градусов и выше ) обычно являются инфекционные и гнойные осложнения. Например, воспаление гранулемы зуба может вызвать образование гноя.

Боли в очаге гранулемы

Большинство гранулем при отсутствии острого воспалительного процесса в очаге не дают сильных болей. Например, при кольцевидной гранулеме, расположенной на коже, ни прикосновение к ней, ни надавливание обычно не дают острых болей. Гранулемы в легких тоже чаще всего не вызывают болей, так как легочная ткань лишена чувствительных нервных окончаний. При третичном сифилисе в области гранулем происходит медленное разрушение тканей, но это тоже не всегда сопровождается болями.

Боли могут появляться иногда при гранулемах в печени (в правом подреберье ), на менингеальной оболочке головного мозга (головные боли ), при зубной гранулеме. Чаще всего боли появляются при воспалении гранулемы или ее инфицировании условно-патогенной микрофлорой . Другими словами, боль возникает из-за сдавливания близлежащих тканей, отека, повреждения нервных окончаний при образовании гноя.

Иногда образования, напоминающие болезненные гранулемы, представляют собой развивающиеся злокачественные опухоли. При появлении или обнаружении любых гранулем (болезненных или безболезненных ) необходимо обратиться к специалисту для постановки правильного диагноза.

Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.