Установочный горизонтальный нистагм. Нистагм - виды, причины, симптомы, методы диагностики и лечения

Нистагм - это быстрые неконтролируемые колебательные движения глазными яблоками. Развивается патология при различных факторах, может проявиться у здоровых людей. Часто возникает при резком вращении туловища или при наблюдении за быстро движущимися предметами. Нистагм может быть вызван болезнями зрительной системы, внутреннего уха или развиться после поражения головного мозга.

Причины возникновения нистагма

Одна из главных причин развития заболевания - нестабильное функционирование глазодвигательной системы. Ухудшение её функционирования могут вызывать следующие факторы:

Подобное нехарактерное движение глазными яблоками может возникнуть и из-за большого напряжения центральной системы (например, при катании на каких-либо экстремальных аттракционах). В этот период может наступить дезориентация в пространстве, что может сопровождаться нистагмом.

Когда ориентация в пространстве восстанавливается, то подобные движения, которые являются нехарактерными для нормального состояния, полностью проходят. Если нистагм возникает в период покоя, это означает, что нервная система самостоятельно не может восстановиться.

Симптомы развития заболевания

Часто нистагм развивается во время течения основного заболевания. У пациента может отмечаться возникновение сильной светочувствительности, часто возникают головокружения, может отмечаться снижение остроты зрения, увиденная картинка может расплываться или слегка дрожать.

Когда врач осматривает пациента, он может заметить колебательные движения глазного яблока, которые являются нехарактерными и могут различаться по направлению. Выделяют:

Во многих случаях впервые патология проявляется в детском возрасте или с момента рождения. Обычно больные жалуются на то, что колебательные движения глаз повторяются. Пациент не может сфокусироваться на том предмете, который он пытается рассмотреть.

Обычно симптомы становятся более заметными в период стрессовых ситуаций, волнений и усталости.

Диагностика патологии

Пациенту необходимо пройти обследование для дальнейшей диагностики состояния. Первоначально проводится наружный осмотр, во время которого удаётся увидеть происходящие непроизвольно движения глаз.

Чтобы определить вид нистагма , пациента просят сфокусировать взгляд на каком-либо предмете. Лучше для этого подходит карандаш или специальная указка. Ею специалист осуществляет движения вверх или вниз, влево или вправо. Так удаётся быстро поставить диагноз и установить форму патологии. Чтобы изучить этиологию заболевания и выбрать дальнейшую тактику, могут применяться и следующие методики:

Методы лечения нистагма

Лечение назначается в зависимости от того, какая форма присутствует, насколько она выражена. Терапию выбирают в соответствии с тем, какая патология вызвала нистагм. Обычно, чтобы его устранить применяют:

Консервативное лечение, при нём назначаются специальные препараты, которые относятся к нейротропным и противосудорожным. Они применяются тогда, когда клиническая картина проявляется на фоне центральной вестибулопатии.
Хирургическое вмешательство: в некоторых случаях необходимо провести операцию, чтобы устранить патологию.

Лечение симптомов может быть также основано на коррекции зрения при помощи очков или контактных линз.

Следует отметить, что горизонтальный тип патологии поддаётся лечению довольно трудно. Это относится и к остальным видам. Терапия может занять долгое время, проводят её курсами (2−3 раза в год по несколько недель), но даже в этом случае результат бывает не всегда положительным.

Иногда при горизонтальном нистагме используют аппаратное лечение, которое даёт весьма неплохие результаты: помогает поддерживать глазные мышцы в тонусе и улучшает аккомодацию.

Особенности заболевания у детей

Новорожденные начинают фокусировать свой взгляд на определённом предмете примерно к 1 месяцу жизни. В случаях, когда фокусировка взгляда в этот период не отмечается, специалист может заподозрить развитие патологии, которая может способствовать появлению нистагма. Иногда отмечается врождённый горизонтальный нистагм глазного яблока. Его называют тремор или дрожание. Наибольшая вероятность появления недуга появляется, если у младенца имеется генетическая предрасположенность к этому.

Спровоцировать появление нистагма могут такие же причины, как и у взрослых, а именно:

Горизонтальный нистагм развивается при появлении осложнений после ушных воспалительных заболеваний. Классификация заболевания и его диагностика не отличается от взрослого, т. е. ребёнку необходимо пройти обследования у невролога, окулиста и отоларинголога.

Внимание, только СЕГОДНЯ!

СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА

Нистагм – это непроизвольные ритмические колебательные движения одного или обоих глаз вокруг одной или нескольких осей. Движения могут быть ритмичными (то есть маятникообразными) или с разными по скорости фазами колебаний (то есть толчкообразными). В последнем случае имеет место чередование быстрых, строго согласованных движений глаз – саккад (происходящие одновременно и в одном направлении) и медленных, плавных, прослеживающих движений. Таким образом, каждый колебательный цикл нистагма состоит из двух фаз - медленной и быстрой. Медленная фаза нистагма обусловлена смещением подвижных структур внутреннего уха (эндолимфы, купулы, отолитовой мембраны), быстрая - функциональным воздействием центральных отделов анализатора (коры). По быстрой фазе [толчкообразного] нистагма определяют его направление, т. к. эта фаза при визуальном наблюдении наиболее отчетливо выражена (если, например, быстрая фаза направлена в левую сторону, говорят о нистагме влево, если, наоборот, она направлена в правую сторону, о нистагме вправо). Амплитуда, частота и форма нистагма широко варьируют в пределах параметров базовых видов движений и зависят от его природы (см. далее).

Нистагм как особое проявление глазодвигательной активности, с четкой сменой быстрой и медленной фаз, формируется в эволюционном ряду достаточно рано - присутствует у большинства позвоночных холоднокровных и, бесспорно, у всех теплокровных животных, подтверждая биологическую важность этой реакции для жизнедеятельности организма. С другой стороны, в онтогенезе вестибулярный нистагм появляется последним в числе прочих вестибулярных реакций, что служит подтверждением востребованности для реализации нистагма более зрелых и дифференцированных мозговых структур.

Большая часть разновидностей нистагма (исключая спонтанный нистагм и некоторые другие его виды) по времени возникновения реакции и по направлению (важнейшей из особенностей нистагменной реакции является ее векториальность) однозначно связана с двигательной ситуацией перемещения организма человека и, в частности, его головы в пространстве, с постоянно меняющимся зрительным окружением. В этом отношении нистагм как проявление жизнедеятельности несет явно позитивную направленность в плане приспособления организма к существованию в условиях произвольной двигательной активности и пассивных перемещений.

Одна из функций нистагма, выработанная в процессе произвольного перемещения человека в пространстве, - стабилизация на сетчатке картины окружающего мира, осуществляемая благодаря закрепленным в процессе эволюции согласованным движениям головы и глаз. В силу этого обстоятельства, международным стандартом регистрации всех классов глазодвижений является их соотнесение в реальном режиме времени с положением и движениями головы, иными словами, регистрация глазодвижений в системе координат движений головы.

Классификация нистагма . Нистагм может быть врожденным и может развиться при ряде заболеваний, среди которых наиболее частыми являются центральные и периферические заболевания вестибулярного анализатора, заболевания ствола мозга и мозжечка (а также заболевания, приводящие к повреждению связей мозжечка с «центрами взора» полушарий головного мозга).

Субъективными нарушениями, которые приводят больных с наличием нистагма к врачу, являются нарушения зрения и/или ощущение мнимого, иллюзорного, дрожания предметов (осциллопсии) и их вращения, а так же другие неврологические изменения. Осциллопсия обычно не развивается у больных с врожденным нистагмом и является важным дифференциальным признаком приобретенного нистагма. Нистагм может также индуцироваться у здоровых и больных в условиях искусственного воздействия ускорений (вращательный нистагм), калорического воздействия на вестибулярный аппарат (калорический нистагм) [см. далее: «искусственный нистагм»] и в условиях наблюдения за панорамным движением визуального пространства (оптокинетический нистагм - ОКН).

В зависимости от направления колебательных движений различают нистагм:

■ горизонтальный (наиболее часто наблюдаемый);
■ вертикальный;
■ диагональный;
■ вращательный (ротаторный).

Плоскость нистагма всегда параллельна плоскости того полукружного канала, рецепторные клетки которого приходят в возбуждение (закон Эвальда), поэтому нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным (запомните: плоскость нистагма всегда совпадает с плоскостью вращения; медленный компонент нистагма направлен в сторону движения эндолимфы; поскольку направление нистагма условно обозначается по его быстрому компоненту - нистагм всегда направлен в сторону, противоположную движению эндолимфы). Возбуждение клеток горизонтальных полукружных каналов вызывает колебание глаз справа налево или слева направо около вертикальной оси. Нистагм может быть вертикальным, когда возбуждаются клетки сагиттальных полукружных каналов, глаза при этом колеблются снизу вверх или сверху вниз; нистагм может быть ротаторным, когда возбуждаются клетки фронтальных полукружных каналов, глаза при этом совершают колебания вокруг оптической оси глаза. Слабое раздражение одновременно двух непараллельных каналов дает нистагменную реакцию в плоскости того канала, который раздражается сильнее. При более сильном раздражении одновременно двух или трех каналов плоскость нистагма будет результирующей, возникает нистагм диагональный, ротаторно-горизонтальный, ротаторно-вертикальный, вертикально-горизонтальный. Эта векториальность нистагма связана с тем, что каждая пара симметричных полукружных каналов связана рефлекторно-нервными путями с теми мышцами, которые могут вызвать движение глаз в плоскости, параллельной этим каналам. Рецепторы горизонтального канала связаны с медиальной и боковой прямыми мышцами глаза. Рецепторы вертикального полукружного канала связаны с нижней и верхней прямыми мышцами глаз. Рецепторы сагиттальных полукружных каналов связаны с верхней и нижней косыми мышцами глаз.

По характеру движений:

■ маятникообразный - при равной амплитуде колебательных движений;
■ толчкообразный - при разной амплитуде колебаний: медленной фазы - в одну сторону и быстрой - в другую (как было указано выше, направление нистагма определяют по его быстрой фазе, например, если быстрая фаза нистагма направлена вправо, говорят о правонаправленном нистагме);
■ смешанный (проявляются то маятнико-образные, то толчкообразные движения).

При толчкообразном нистагме отмечается вынужденный поворот головы в сторону быстрой фазы. Этим поворотом больной компенсирует слабость глазодвигательных мышц, и амплитуда нистагма уменьшается, поэтому, если голова повернута вправо, слабыми считаются «правые» мышцы: наружная прямая правого глаза и внутренняя прямая левого глаза. Такой нистагм называют правонаправленным (правостаронним).

Нистагм может быть:

■ крупнокалиберным (с амплитудой колебательных движений глаз более 15°);
■ среднекалиберным (с амплитудой 15 - 5°);
■ мелкокалиберным (с амплитудой менее 5°).

Различают 3 степени выраженности нистагма (вестибулярного):

■ 1 ст. - появление нистагма при взгляде в сторону быстрого компонента;
■ 2 ст. - продолжение нистагма при взгляде прямо.
■ 3 ст. - сохранение нистагма при взгляде в сторону медленного компонента.

В зависимости от механизма возникновения выделяют несколько видов нистагма. Он может быть вестибулярным (результат возбуждения или угнетения вестибулярного рецептора), физиологическим (установочным), оптокинетическим, зрительным, центральным, мозжечковым. Физиологический или установочный нистагм (нистагмоидные подергивания) наблюдается при самом крайнем отведении глаз, он слабо выражен, одинаков с обеих сторон, ритмичный, непродолжительный - до 2 - 3 сек при крайнем отведении глаз (полагают, что он зависит от временной контрактуры мышц глаз или является результатом слабости, быстрой утомляемости наружных мышц глаза). Оптокинетический нистагм возникает при рассматривании исследуемым быстро движущихся предметов, этот нистагм называется также железнодорожным или фиксационным. Зрительный нистагм часто врожденный, связан с аномалией зрительного аппарата, он не ритмичный, глаза ундулируют, движения в ту и другую стороны с одинаковой скоростью. Центральный нистагм возникает при поражении центральных отделов вестибулярного анализатора - VIII п. черепно-мозговых нервов, ствола мозга, среднего мозга, мозжечка. Этот нистагм отличается от вестибулярного, он может быть различным по плоскости, всегда направлен в сторону поражения, может быть множественным, неодинаковым, конвергирующим, длительностью в течение многих лет, амплитуда его средне- и крупноразмашистая, ритм беспорядочный.

Таким образом, суммируя выше изложенное, можно сделать вывод, что нистагм может быть физиологическим и патологическим. Патологический нистагм различные авторы классифицируют по-разному. Имеются как очень сложные классификации нистагма (например, классификация Кестенбаума), так и классификации более простые [например, классификации Бартельса (Bartels), Кордса и др.]. Наиболее удобным нам представляется такое деление на:

■ нистагм глазной (фиксационный);
■ нистагм лабиринтный (периферический);
■ нистагм центральный, нейрогенный.

В первой («глазной») группе объединяются: случаи нистагма при слепоте и амблиопии в связи с различной глазной патологией; случаи одностороннего нистагма; случаи нистагма горнорабочих и сходного с ним нистагма при spasmus nutans- детском заболевании, заключающемся в беспрерывном и непроизвольном качании головы; рефлекторный нистагм Бэра при воспалительных процессах в глазу и в окружности глаза, обусловленный раздражением тройничного нерва. В эту же группу включают и наследственный нистагм на том основании, что случаи фиксационного нистагма чаще имеют врожденный характер.

Вторую («лабиринтную») группу патологического нистагма составляют случаи лабиринтного периферического нистагма. Возникает этот нистагм при поражении внутреннего уха. По своему характеру он горизонтальный или ротаторный. Направлен нистагм в сторону, противоположную больному лабиринту. Лишь в самом начале заболевания лабиринтный нистагм в течение очень короткого времени направлен в сторону больного лабиринта. Длительность периферического лабиринтного нистагма невелика - от нескольких дней до нескольких недель. Явления со стороны центральной нервной системы при периферическом лабиринтном нистагме наблюдаются очень редко в виде менингеальных симптомов.

В третью («центральная», «нейрогенная») группу нистагма входят: центральный вестибулярный нистагм; кортикальный нистагм; транскортикальпый нистагм (произвольный, истерический); диэнцефальный и четверохолмный нистагм; латентный нистагм; нистагм при парезах глазодвигательных мышц.

Под центральным вестибулярным нистагмом следует понимать нистагм, развивающийся на почве раздражения вестибулярной системы. Вестибулярный глазодвигательный рефлекс осуществляется по цепи «n. vestibularis - ядро Дейтерса - центр взора - задний продольный пучок - ядра глазодвигательных нервов - глазодвигательные нервы и мышцы». Локализация болезненного процесса где-либо в пределах этой дуги и влечет за собой появление нистагма. Появляется нистагм и тогда, когда болезненный процесс лежит по соседству с вестибулярной системой - в мосту, продолговатом мозгу, в мозжечке, в моcто-мозжечковом углу. Нистагм в таких случаях следует расценивать как симптом на расстоянии, симптом, обусловленный давлением очага на область ядра Дейтерса.

Кортикальный нистагм - это нистагм, развивающийся при поражении второй лобной извилины, при парезах взора вправо или влево. Движения глазных яблок в сторону пареза осуществляются в таких случаях только путем большого напряжения, чередующегося с последующим расслаблением, т. е. путем нистагмоидных подергиваний. Кортикальный нистагм может вызываться и раздражением лобного центра взора.

Транскортикальным нистагмом (Бартелье) называют нистагм, который иногда совершенно здоровые люди могут вызывать произвольно, а равно и нистагм, наблюдаемый во время истерического припадка. Произвольный нистагм сочетается нередко со спазмом m. levator palpebrae superior, со своего рода лагофтальмом, и наблюдается при повороте глаз в разные стороны или в одну какую-нибудь сторону. Истерический нистагм характеризуется высокой частотой маятникообразных колебаний глаз (до 1200 в минуту) и одновременным миозом и спазмом аккомодации.

Диэнцефальный нистагм - это мелкокалиберный нистагм, наблюдаемый порой при энцефалитах и опухолях гипофиза.

Четверохолмный вертикальный ритмичный нистагм был отмечен рядом авторов у больных с парезом взора кверху и книзу. По-видимому, этот нистагм представляет собственно нистагмоидные подергивания, такие же, как и при парезах взора вправо и влево.
К этой группе центрального неврогенного нистагма относится и так называемый Nystagmus retractorius, выражающийся непроизвольными ретракционными движениями глазных яблок и наблюдающийся при болезненных процессах в области сильвнева водопровода.

Латентный нистагм - это нистагм, возникающий после выключения из акта зрения одного глаза. Латентный нистагм представляет собой результат расстройства фузионного акта и должен расцениваться как супрануклеарное страдание.

Наибольшее значение в клинической практике имеют: вестибулярный нистагм (который обусловлен раздражением структур вестибулярного анализатора) и оптокинетический нистагм (вызываемый раздражением оптического аппарата глаза).

Вестибулярный нистагм складывается из ритмически чередующихся быстрой и медленной фаз, временное соотношение которых при компенсированных процессах и у здоровых людей равно 1:3 - 1:5. В зависимости от скорости амплитуды, величины размаха вестибулярный нистагм может быть живым и вялым, быстро или медленно затухающим, мелко и среднеразмашистым (вестибулярный нистагм, как правило, не бывает крупноразмашистым, появление такого нистагма указывает на раздражение мозжечка). Вестибулярный нистагм может возникать спонтанно и вызываться искусственно (экспериментальный нистагм).

Спонтанный вестибулярный нистагм обусловлен патологическим состоянием в лабиринте и может длиться от 1 до 6 недель и более. Вначале он возникает за счет раздражения больного лабиринта и направлен в сторону больного уха, затем, когда наступит угнетение больного лабиринта, направление нистагма изменится на противоположное, и он будет обусловлен превалированием тонуса здорового лабиринта над больным пока не произойдет компенсация за счет корковой регуляции.

Спонтанный нистагм всегда является признаком патологического процесса в лабиринте внутреннего уха илив головном мозге. Он может иметь горизонтальное, вертикальное или диагональное, вращательное и конвергирующее направления, которые определяются, как было указано выше, по его быстрой фазе. При этом по направлению нистагма можно судить об уровне поражения: горизонтальный нистагм указывает на поражение лабиринта, средних отделов ромбовидной ямки; вертикальный и диагональный - верхних отделов ромбовидной ямки; вращательный - нижних отделов ромбовидной ямки; конвергирующий нистагм является симптомом поражения среднего мозга.

Спонтанный вестибулярный нистагм характеризуется наличием быстрой и медленной фаз, направленностью в сторону наиболее активного лабиринта и совпадением его медленного компонента с тоническим отклонением тела. Признаками центрального поражения служат дизритмия, нарушение фазности (плавающие движения глаз), разнонаправленность спонтанного нистагма, совпадение его быстрого компонента с тоническим отклонением тела (синдром дисгармонизации соматических реакций).

Следует помнить о том, что:

■ амплитуда движений глазных яблок при нистагме свидетельствует о степени поражения вестибулярного анализатора;
■ резкое преобладание горизонтального нистагма в одном направлении указывает на односторонность поражения лабиринта или ЦНС (односторонний гнойный лабиринтит, тромбоз лабиринтной артерии, трещина пирамиды височной кости, опухоль преддверно-улиткового нерва);
■ преобладание спонтанного нистагма в одном глазу указывает на поражение мозгового ствола, медиального продольного пучка, глазодвигательного или отводящего нерва;
■ резкое удлинение медленной фазы вестибулярного спонтанного нистагма в сочетании с плавающими движениями глазных яблок указывает на тяжелое поражение в области мозгового ствола и наблюдается в остром периоде инсульта, при травматических кровоизлияниях в головной мозг, в острой стадии менингоэнцефалита, при опухолях головного мозга, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления.

Искусственно вызванный (экспериментальной) нистагм обычно наблюдается у здоровых людей (однако при патологии изменяются его параметры) и возникает в ответ на специально вызванную стимуляцию (см. далее). Его продолжительность и выраженность в определенной мере согласуется с характером и силой стимула. Такой нистагм продолжается от нескольких секунд до 1 - 2 мин.

Основными видами искусственного нистагма являются:

■ калорический - наблюдается при согревании или охлаждении лабиринта; для его выявления в наружный слуховой проход вливают 100 мл воды 25°С в течение 10 с; при отсутствии эффекта вливают воду t° 19°; исследуют каждый лабиринт в отдельности (проба противопоказана при перфорации барабанной перепонки, среднем отите); в норме калорический нистагм появляется через 25 - 30 с; ри патологии он вовсе не возникает или увеличиваются его длительность, интенсивность, изменяются другие характеристики; так, при коматозном состоянии любой этиологии при калорической пробе глаза «уплывают» в сторону медленной фазы нистагма и длительно (2 - 3 мин) остаются в этом положении, что является прогностически неблагоприятным симптомом; при глубокой коме калорический нистагм выпадает;

■ вращательный и послевращательный - возникает в результате вращения в кресле Барани (проба противопоказана при приступе болезни Меньера, лабиринтите, инсульте, в остром периоде черепно-мозговой травмы, резком повышении внутричерепного давления); чаще исследуют послевращательный нистагм; в норме он появляется сразу после вращения и длится 20-30 с; при патологии продолжительность нистагма возрастает до 50 - 55 с, при выраженных нарушениях (полное двустороннее выпадение вестибулярной функции в результате применения ототоксических антибиотиков или после менингита, при поражении подкорковых отделов головного мозга и др.) он может совсем не вызываться;

■ прессорный - возникает при надавливании на козелок ушной раковины у лиц с разрушением стенки лабиринта вследствие хронического гнойного отита.

Обследование . Показатели нистагма глаз исследуют различными методами. При клиническом обследовании неврологических больных используют визуальные методы наблюдения за положением глаз в центральной позиции и при их отклонении, офтальмоскопическое наблюдение и исследование в щелевой лампе. В лабораторных условиях для исследования нистагма используют окулографические методы регистрации движений глаз.

Физикальное обследование следует начать с поиска спонтанного нистагма. Обследуемому предлагают сесть на стул лицом к свету и следить глазами (не поворачивая головы) за указательным пальцем исследователя: отмечают, движутся ли у обследуемого глазные яблоки, когда он смотрит прямо перед собой, следит за движением пальца вправо-влево, вниз. При этом палец держат на расстоянии 30 - 40 см от глаз больного на их уровне. Если пациент носит очки или линзы, то сначала спонтанный нистагм оценивают при наилучшей способности фиксации взора, т.е. при наличии коррекции зрения. Затем попросят снять корригирующие приспособления, одевают на пациента очки Френзеля и оценивают наличие спонтанного нистагма при расфокусированном взоре.

Для справки (очки Френзеля). Для более удобного наблюдения за нистагмом больному надевают очки с линзами +20 дптр, предложенные Н. Frenzel (1938). На внутренней стороне оправы вмонтированы миниатюрные лампочки, питающиеся от карманных аккумуляторов. Такие очки, освещающие и увеличивающие глаза, дают возможность уловить наименьшие движения, которые не удается обнаружить при простом визуальном осмотре. Кроме того, очки не позволяют больному фиксировать взгляд на окружающих предметах, что может воспрепятствовать появлению нистагма. Необходимо избегать крайних отведений глаз, поскольку у больного при этом могут появиться кратковременные нистагмовые движения (учредительный нистагм) из-за усталости глазных мышц или слабой фиксации взгляда (при отведении глазных яблок в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический», т.е. установочный, нистагм, не имеющий клинического значения).

Если наблюдается спонтанный нистагм, оценивают его по плоскости, направлению, амплитуде, степени и эффект расфокусировки зрения на интенсивность нистагма. Патология лабиринта и VIII (вестибулокохлеарного) нерва вызывает интенсивный спонтанный нистагм, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, не изменяющийся по направлению (дирекционно-фиксированный), усиливающийся при расфокусировке зрения в очках Френзеля. Нистагм также усиливается при взгляде в сторону быстрого компонента (закон Александера). Такая закономерность наблюдается как при ирритативной патологии внутреннего уха, VIII нерва и (реже) вестибулярных ядер (нистагм бьет к пораженному уху), так и при деструктивных процессах (нистагм бьет к здоровому уху). При патологии ствола мозга, мозжечка и мозга нистагм менее интенсивный, меняющийся по направлению, горизонтальный, вертикальный, маятникообразный, уменьшающийся в очках Френзеля.

При исследовании нистагма, индуцированного взглядом, пациента опросят отвести взгляд на 20 - 30 градусов в сторону и удерживать глаза в таком положении 20 секунд. Затем необходимо выждать появление индуцированного нистагма или обратить внимание на изменение характеристик спонтанного нистагма и переходить к интерпретации результата. Способность поддерживать отведение глаз регулируется стволом мозга и червем мозжечка. Когда механизм поддержания взора в эксцентричном положении нарушается, глаз медленно отводится к центру, а затем следует саккада рефиксации взора в прежнее положение (в сторону). Такой нистагм, индуцированный взглядом, всегда центрального происхождения и бьет в направлении заданного фокуса, т.е. при взгляде вправо - нистагм вправо, при взгляде влево – влево. В отличие от описанного нистагма, усиление периферического спонтанного нистагма происходит только в направлении быстрого компонента. Причинами индуцированного взглядом нистагма могут быть побочные эффекты медикаментов (седативные, противоэпилептические), алкоголь, опухоли ЦНС, мозжечковые дегенеративные синдромы.

ТАБЛИЦЫ

источник нижней таблицы: статья «Глазодвигательные расстройства в практике невролога» С.А. Клюшников, Г.А. Азиатская (журнал «Нервные болезни» №4, 2015) [

Нистагм может наблюдаться при поражении лабиринта, ствола мозга, коры или (при нарушении механизмов) безусловнорефлекторной (оптического рефлекса) и произвольной фиксации глаз, расстройствах глазодвигательных нервов. Детальный анализ условий возникновения и характера нистагма позволяет установить его генез.

Лабиринтный нистагм.

Нистагм может наблюдаться при первичных инфекционных, воспалительных (серозных и гнойных), интоксикационных поражениях лабиринта; его могут обусловить патологические процессы в среднем ухе, распространяющиеся вторично на лабиринт. Он может быть проявлением операционных лабиринтопатий. В зависимости от стадии развития патологического процесса лабиринтный нистагм изменяет свое направление и интенсивность.

У человека с ненарушенной функцией вестибулярного рецептора лабиринтный нистагм отсутствует, так как мышцы глаз получают от вестибулярных рецепторов обоих лабиринтов импульсы одинаковой интенсивности, действующие в противоположных направлениях, что и обусловливает устойчивость положения глаз. Одностороннее выпадение, понижение или повышение этих импульсов обусловливает возникновение нистагма различного направления. В начале развития одностороннего поражении рецепторного аппарата лабиринта возникает (мелкий и быстрый нистагм в обе стороны. Нарастание развития патологического процесса вызывает повышение раздражения вестибулярного рецептора, возбуждение анализатора, обусловливающего возникновение лабиринтного нистагма при взгляде в сторону пораженного лабиринта.

При дальнейшем прогрессировании процесса импульсы, исходящие из пораженного лабиринта к глазодвигательным мышцам, уменьшаются, а потому импульсы, идущие из непораженного лабиринта, начинают превалировать: нистагм возникает при взгляде в сторону непораженного лабиринта. Спустя некоторое время нистагм возникает при взгляде в обе стороны. В течение 4-5 недель нистагм постепенно исчезает вследствие выравнивания импульсации, исходящей от рецепторов обоих лабиринтов (феномен Бехтерева). Механизм выравнивания импульсации осуществляется при ведущем участии коры головного мозга и нисходящих волокон ретикулярной формации ствола мозга.

Нистагм, обусловленный поражением рецепторов лабиринта, обычно имеет характер горизонтальный или горизонтальноротаторный, реже ротаторный, всегда бинокулярный, очень редко вертикальный. Лабиринтный нистагм, как правило, мелкий, средней быстроты.

В острой стадии поражения лабиринта нистагму сопутствует головокружение (реакция отклонения рук, нарушение етатокинетики).

При тимпаногенных лабиринтах, поражениях лабиринта невоспалительного происхождения (болезнь Меньера, вестибулопатии, нарушения кровообращения в лабиринте) наблюдается нистагм положения, который почти всегда сопровождается головокружением. Больной старается выбрать позу, при которой исчезает головокружение; при такой позе нистагм положения исчезает. Нистагм положения при поражении лабиринта кратковременный, с коротким, стрытым периодом. В состоянии опьянения при отсутствии коммоционных явлений наличие нистагма положения может быть признаком алкогольной интоксикации вестибулярного рецептора.

Вестибулостволовой нистагм.

Для понимания механизмов возникновения вестибулярного стволового нистагма необходимо использовать данные о его проявлениях при поражениях некоторых отделов центральной нервной системы.

Нарушение кровообращения в задней нижней мозжечковой артерии, ваекуляризирующее боковую часть продолговатого мозга, обычно проявляется симптомами поражения нескольких черепных нервов (тройничный, языкоглоточный, блуждающий) на стороне патологического очага. Поражается также спинальный корешок тройничного нерва или его желатинозная субстанция, что обусловливает сегментарные зоны нарушения болевой чувствительности на лице. Одновременно при этом виде локализации патологического очага поражаются ядро Роллера, Дейтерса и нисходящие волокна вестибулоопинального тракта. Вестибулярные нарушения проявляются в горизонтальном, средне и крулноразмашистом нистагме, иногда тонического характера, направленном в сторону очага. При этом холодная калоризация на стороне поражения обычно не вызывает ротаторного компонента контралатерального нистагма.

Нарушение кровообращения в зоне питания бульбарной ветви нижней мозжечковой артерии (artere de la fossette Fois) вызывает поражение верхнебоковой части продолговатого мозга (между ядром лицевого нерва и nucl. ambiguuns. Одновременно поражается сетевидное вещество между корешком тройничного нерва и нижней оливой, а также внутренние дорсальные дуговые волокна и треугольное ядро; повреждение заднего продольного пучка отсутствует. При таком поражении наблюдается среднеразмашистый вестибулярный стволовой горизонтальный нистагм в противоположную сторону, что, по-видимому, обусловлено поражением ядра Швальбе, .перекрещивающихся вестибулярных волокон, связанных с сетевидным веществом. Сопоставление этих двух синдромов, обусловленных поражениями двух различных зон боковых отделов продолговатого мозга, позволяет сделать вывод: гомолатеральный вестибулярный стволовой нистагм возникает при крайнем поражении бокового отдела продолговатого мозга. По-видимому, он обусловлен поражением ядер Роллера, Дейтерса и нисходящих корешков вестибулярного нерва. Контралатеральный вестибулярный горизонтальный среднеразмашистый нистагм обусловлен поражением более медиально расположенных образований (ядро Швальбе и исходящие от него дуговые волокна) вестибулярного анализатора в боковой части продолговатого мозга.

При двустороннем поражении ядер вестибулярного анализатора нистагм обычно направлен в обе стороны или в сторону преобладания очага поражения. Поэтому вестибулярный стволовой нистагм может иметь положительное контралатеральное и двустороннее направление в зависимости от характера процесса (выпадения или раздражения).

Средне и крупноразмашистый горизонтальный, реже вертикальный нистагм наблюдается при распространеиии гнойного процесса из внутреннего уха на мозжечок, (обусловливая энцефалит или образование абсцесса) и в область продолговатого мозга. Крупноразмашистый клонический нистагм возникает при поражении вестибулярных ядер ствола при инфекционных энцефалитах (сыпной, брюшной, возвратный тифы, малярия), а также при множественном склерозе. Тонический нистагм может возникать при давлении отогенного мозжечкового абсцесса на вестибулярные ядра ствола, при опухолях слухового нерва. Нарушение вестибулярного анализатора при поражениях мозжечка, ствола мозга может проявляться феноменом «вестибулярный нистагм положения».

Aubry (1960) различает три типа «вестибулярного центрального нистагма положения». К первому типу относится вестибулярный среднеразмашистый нистагм второй степени, т. е. при прямом взгляде. Он изменяется при перемене положения головы. Второй тип -вестибулярный среднеразмашистый нистагм при среднем отклонении глаз. При перемене положения головы этот нистагм усиливается, а также возникает при прямом взгляде, т. е. становится среднеразмашистым нистагмом второй степени. К третьему типу относится нистагм, возникающий, когда исследуемый находится в положении лежа с опущенной головой (в положении Розе).

Вестибулярный стволовой нистагм положения может быть горизонтальным, вертикальным. Редко наблюдается ротаторный нистагм положения, сопровождающийся головокружением. Мы его наблюдали при опухоли варолпева моста (1928), И. Н. Александров - при контузии головного мозга (1949). С. А. Злотников во время эксперимента на продолговатом мозге (1952) наблюдал вестибулярный горизонтальный нистагм положения.

Aubry, Pialoux (1954), Bouchet (1954) подчеркивали, что стволовой нистагм положения нередко наблюдается при патологических процессах, локализующихся в задней черепной ямке. Он также встречается в положении Розе при патологических процессах, локализующихся надтенториально, что весьма важно, так как обычно при этой локализации вестибулярные нарушения отсутствуют. Не исключено, что такой вестибулярный стволовой нистагм возникает в результате отдаленного действия опухоли на продолговатый мозг.

При поражениях вестибулярного анализатора в области верхних отделов продолговатого мозга иногда наблюдается только медленный компонент нистагма. В основе этого явления лежит нарушение механизма, осуществляемого системой заднего продольного пучка сетевидным веществом в продолговатом мозге и ядром Швальбе.

Однако изолированно медленный компонент нистагма может наблюдаться и при нарушении функции отолитового аппарата во внутреннем ухе.

При поражениях варолиева моста могут возникать сочетанные нарушения движения глаз, например, вправо; при некотором усилении удается отвести глаз вправо, но затем наблюдается тенденция к движению его влево. Это «уплывшие глаз» обусловливает горизонтальный, реже вертикальный тонический среднеразмашистый вестибулярный нистагм, за которым может развиться нарушение взора (динамическое наблюдение).

Крупноразмашистый вестибулярный нистагм

может наблюдаться при опухолях мозжечка, являясь следствием отдаленного влияния опухоли на ядерные образования вестибулярного анализатора, расположенные в продолговатом мозге.

При дегенеративных изменениях в зубчатом ядре мозжечка и его связей с продолговатым и средним мозгом может возникать синдром нистагм - миоклонии: сочетание нистагма, дрожания головы, повышение сухожильных рефлексов, сосудистых расстройств и снижения интеллекта. При синдроме нистагм - миоклония нистагм может быть маятникообразным, реже ротаторным и диагональным, но чаще всего горизонтальным.

Феномен «уплывания глаз» и горизонтальный тонический вестибулярный нистагм наблюдались при туберкулеме (А. С. Чернышев, Г. С. Циммерман, 1928) или травме моста (И. Н. Александров, 1949). Вестибулярный горизонтальный среднеразмашистый нистагм мы наблюдали у больных шизофренией, которым для получения длительного сна вводили внутривенно амиталн атрий.

При патологических процессах в области четверохолмия может возникать конвергирующий нистагм, при котором движения глазных яблок происходят во фронтальной плоскости с направлением быстрого компонента обоих глаз по направлению друг к другу.

При воспалительных процессах в области подбугорья (гипоталамус) иногда наблюдается вестибулярный среднеразмашистый горизонтальный нистагм (Е. Л. Шпаер, 1948). Быстрый компонент вестибулярного нистагма исчезает при даче глубокого наркоза больному.

Оптический нистагм.

Оптический нистагм наблюдается у новорожденных. Он может быть обусловлен врожденным отсутствием радужной оболочки глаза, резко выраженной аномалией рефракции, пигментозным ретинитом и поражением центральных образований зрительного анализатора.

Врожденный оптический нистагм характеризуется крупноразмашиетоетью и резко выраженной быстротой, а иногда протекает маятникообразно (отсутствие быстрого и медленного компонента). Люди с врожденным оптическим нистагмом обычно жалуются на плохое зрение, головные боли. Врожденный оптический нистагм наблюдается у имбецилов, а иногда у лиц, имеющих «башенный череп» и сопутствующее поражение глаз (нарушение остроты зрения, дальтонизм). Наследственные формы оптического нистагма нередко сочетаются с гиперкинезом, качанием головы (spasmus nutans). Иногда у лиц, страдающих врожденным нистагмом, можно наблюдать головокружение, отклонение рук, нарушение статики, патологические изменения в цереброспинальной жидкости (увеличение белка), повышение сухожильных рефлексов, нерезкий клонус стоп, ослабление памяти, головные боли, быструю утомляемость. Эти симптомы указывают на структурное поражение центральной нервной системы, этиологию которой трудно установить даже при тщательном клиническом обследовании. Оптический нистагм также наблюдается у слепых и у лиц с выраженной амблиопией. У слепых он проявляется беспорядочным блужданием глаз в разные стороны, у больных с амблиопией - в клоническом нистагме разной интенсивности во все стороны.

К оптическому нистагму с нарушением зрения относится нистагм углекопов, рабочих, занятых на подземпых работах. Чаще всего он возникает в возрасте 25-45 лет, иногда в юношеском возрасте после работы под землей в течение 3-4 месяцев.

Нистагм углекопов обнаруживается при определенном угле отклонения глаз. Особенно легко он возникает при взгляде вверх. Нистагм углекопов выявляется иногда в темноте и исчезает при переходе больного в светлую комнату. Он возникает также при выпадении центрального ноля зрения. У близоруких, страдающих нистагмом углекопов, последний уменьшается после применения коррекциовных стекол. При нистагме углекопов почти всегда наблюдается дрожание век. Кроме нистагма, у этих лиц иногда можно обнаружить дрожание головы, подбородка, шеи, рук, ног и всего тела, а также дисфункцию симпатической нервной системы, повышение кожных сухожильных рефлексов, замедленную походку (гипокинезия), монотонную, замедленную речь, головные боли, тяжелый сон, отсутствие аппетита, аритмичный пульс, чувство страха, светобоязнь.

Прекращение работы в подземных условиях ведет к исчезновению отмеченных симптомов. После ее возобновления нередко наступают рецидивы. Улучшение условий освещения в современных шахтах является надежным профилактическим мероприятием против возникновения этого функционального поражения вестибулярного анализатора.

Установочный спонтанный нистагм.

Этот вид нистагма при нарушениях глазных мышц обычно бывает мелкоразмашистый, проявляясь на обоих глазах. Иногда он может быть на одном глазу, где имеется парез или паралич внешних мышц.

Установочный нистагм, также наблюдаемый при по ражении мозговых структур (кора, варолиев мост), регулирующих произвольную установку глаз, нередко сопровождается нарушением взора, вызывающим содружественное отклонение в сторону глаз (deviation conjugee des yeux).

Установочный нистагм наблюдается при поражениях (кровоизлияниях) внутренней капсулы. Установочный спонтанный нистагм в сочетании с вестибулярным нарушением взора и содружественным отклонением глаз может наблюдаться при поражении в (верхней части моста, где расположены регулирующие системы глазодвигательных мышц, а также связи заднего продольного пучка с вестибулярными ядрами.

Паралич взора и отклонение глаз также могут иметь двоякое происхождение-кортикальное и понтинное. При кортикальном поражении глаза отклоняются в сторону очага, и установочного нистагма не бывает. Исследование при калорической пробе вызывается нистагм с выраженным быстрым и медленным компонентом. При лонтинном расположении очага глаза отклоняются в сторону, противоположную расположению очага. Калорическая проба или не вызывает нистагма, или отсутствует его быстрый компонент.

Нарушение содружественного отклонения глаз может возникать при поражении задних волокон вестибулоопинального пути.

Нистагм при крайнем отведении глаз.

Этот вид нистагма наблюдается довольно часто у «здоровых» людей, особенно часто у больных, страдающих психастенией, неврастенией. При максимальном отведении глаз в стороны отмечаются мелкоразмашистые подергивания глазных яблок (5-10 .подергиваний) без различения медленной, быстрой фазы нистагма. Интенсивность подергиваний постепенно становится слабее. Не исключено, что нистагм при крайнем отведении глаза может быть последствием родовой черепномозговой травмы, контузии головного мозга.

– это патология, характеризующаяся непроизвольными колебательными движениями глаз. Клиническая симптоматика включает быстрые колебания глазных яблок в вертикальном, горизонтальном, реже – косом или круговом направлении. Нарушается аккомодационная способность, что проявляется зрительной дисфункцией. Для диагностики применяется объективное обследование, микропериметрия, электронистагмография, визометрия, рефрактометрия, компьютерная томография головного мозга. Консервативная терапия основывается на применении противосудорожных и противоэпилептических средств. Реже показана хирургическая коррекция положения глазного яблока.

Общие сведения

Нистагм – широко распространенная нозология в практической офтальмологии . Согласно статистическим данным, среди слабовидящих детей врожденную форму патологии диагностируют у 20-40% пациентов. Зачастую удается установить этиологию непроизвольных колебательных движений глаза. Идиопатический тип встречается с частотой 1:3000. Наиболее распространен горизонтальный нистагм, в то время как косой и вращательный варианты встречаются крайне редко. В общей структуре поражения органа зрения горизонтальный тип занимает 18%. Географические особенности эпидемиологии отсутствуют.

Причины нистагма

Врожденный нистагм возникает на фоне неврологических расстройств. О наследственной природе заболевания свидетельствует появление клинической симптоматики на фоне врожденного амавроза Лебера или альбинизма . Основные причины развития приобретенной формы:

Патология головного мозга . Нистагм в зрелом возрасте может выступать одним из симптомов рассеянного склероза или злокачественного новообразования. Внезапное появление симптоматики может говорить об инсульте .
Черепно-мозговая травма . Непроизвольные колебания глаз связаны с повреждением зрительных нервов или затылочной доли коры головного мозга.
Интоксикация . Заболевание возникает из-за токсического воздействия спиртных напитков, передозировки противосудорожных и снотворных препаратов.
Поражение вестибулярного аппарата . Клиническим проявлениям предшествует повреждение центральных либо периферических отделов вестибулярного анализатора. Зачастую развитие приобретенной формы провоцирует поражение полукружных каналов внутреннего уха.
Снижение остроты зрения . Нистагм может развиваться из-за выраженного снижения остроты зрения у пациентов со зрелой катарактой , травматическими повреждениями органа зрения в анамнезе или с полной слепотой (амаврозом).

Патогенез

В основе самопроизвольных движений глазных яблок лежит декомпенсация тонуса перепончатой части лабиринта внутреннего уха. В норме нервные импульсы генерируется одновременно с двух сторон и передаются с одинаковой скоростью, что позволяет глазам находиться в состоянии покоя или осуществлять содружественные движения. Повышение тонуса в лабиринте с определенной стороны ведет к развитию нистагма.

При поражении периферического и центрального отдела вестибулярного анализатора отмечается возникновение или изменение выраженности клинических проявлений при смене положения. Это связано с вторичным вовлечением в патологический процесс полукружных канальцев. Молекулярный механизм развития врожденного идиопатического нистагма до конца не изучен. Ученые полагают, что в его основе лежит мутация гена FRMD7, которая наследуется по Х-сцепленному типу. Однако в клинической практике также наблюдались случаи аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного наследования.

Классификация

В зависимости от времени появления первых симптомов выделяют врожденный и приобретенный нистагм. К врожденной форме относится латентный и манифестно-латентный типы. Приобретенный вариант по этиологии классифицируют на нейрогенный и вестибулярный. С клинической точки зрения выделяют:

Маятникообразный (ундулирующий) . Характеризуется одинаковыми по величине и скорости фазами колебаний глазных яблок.
Толчкообразный . Отличается ритмичными движениями глаз, при котором в одну сторону глазное яблоко направляются медленно, в другую – быстро. Если в быстрой фазе глаза направляются влево, то речь идет о левосторонней форме, движения вправо свидетельствуют о правостороннем варианте.
Смешанный . Этот вариант заболевания сочетает в себе толчкообразную и ундулирующую формы.
Ассоциированный . Глазные яблоки движутся содружественно с одинаковой амплитудой по маятникообразному или толчкообразному типу.
Диссоциированный . Характер движений одного глаза не совпадает по направлению и амплитуде с другим глазным яблоком.

Симптомы нистагма

В большинстве случаев первые проявления заболевания возникают в раннем детском возрасте или с момента рождения. Симптомы приобретенной формы развиваются непосредственно после действия этиологического фактора. Пациенты предъявляют жалобы на повторяющиеся колебательные движения глаз. Направление колебаний может быть горизонтальным, вертикальным, реже – косым или циркулярным. Больному не удается сфокусироваться на рассматриваемом предмете. Нарушается способность адаптации к изменению внешних условий. Снижение зрительных функций вызвано не патологией клинической рефракции, а пониженным резервом аккомодации.

Пациент не может полностью остановить проявления нистагма, но величина колебаний несколько уменьшается при изменении направления взгляда, положения головы или максимальной фокусировке внимания на определенном объекте. Чтобы снизить выраженность клинической симптоматики, больной принимает вынужденное положение с наименьшей частотой движений. Распространены повороты головы в сторону или тортиколлис (наклон). Выбор положения определяется зоной относительного покоя, в которой снижается амплитуда движений и улучшается аккомодационная способность.

Симптомы наиболее заметны в стрессовых условиях, при волнении или усталости. На длительность проявлений влияет характер движений. При маятниковом типе продолжительность нистагма дольше, чем при толчкообразном варианте заболевания. Свойства колебательных движений могут меняться. Смену проявлений провоцирует появление объекта в поле зрения, изменение его размера или яркости. Определенную роль отводят фактору зрительного сосредоточения и даже настроению. Форму заболевания устанавливают по движениям глаз, которые доминируют в клинической картине.

Осложнения

Распространенное осложнение нистагма – вторичный альтернирующий сходящийся страбизм, который зачастую развивается у пациентов с диссоциированной формой. Характеристики косоглазия определяются течением основного заболевания. Патология сопровождается обратимой зрительной дисфункцией – амблиопией и смешанным астигматизмом . Приобретенный вариант осложняется рядом вестибулярных расстройств (головокружение, нарушение координации, головная боль). Из-за необходимости часто держать голову в вынужденном положении возможно развитие компенсаторной кривошеи . Лица с вестибулярным нистагмом в анамнезе склонны к рецидивирующему лабиринтиту .

Диагностика

Для постановки диагноза достаточно объективного обследования пациента. При наружном осмотре удается визуализировать непроизвольные движения глаз. Для определения направления нистагма больного просят сфокусировать взгляд на ручке или специальной указке. Офтальмолог проводит инструментом вверх, вниз, вправо и влево. По направлению быстрого компонента устанавливают форму поражения. Для изучения этиологии заболевания и выбора дальнейшей тактики ведения применяется:

Микропериметрия . Методика позволяет определить точку фиксации на внутренней оболочке глазного яблока, регистрировать параметры оптического нистагма и изучить чувствительность сетчатки. Способ дает возможность проводить мониторинг состояния больных для оценки эффективности лечебных мероприятий.
Электронистагмография (ЭНГ) . Исследование базируется на регистрации биопотенциалов, которые возникают между роговой и сетчатой оболочкой. У лиц с непроизвольными движениями глаз электрическая ось смещается, что сопровождается увеличением разницы корнеоретинального биопотенциала до 100-300 мкВ.
Консервативная терапия . Используется, если клинические проявления развиваются на фоне центральной вестибулопатии. Рекомендовано применение нейротропных препаратов из группы противосудорожных, противоэпилептических лекарственных средств.

Оперативное вмешательство . Цель хирургического лечения – формирование позиции относительного покоя глаз путем восстановления физиологического положения. Для этого осуществляется изменение структурных особенностей глазодвигательных мышц.

Симптоматическое лечение основывается на очковой или контактной коррекции остроты зрения . Рекомендовано применение контактных линз , поскольку при движении глаза центр линзы смещается вместе с ним, зрительная дисфункция не развивается. В отдельных случаях проводят инъекции ботокса в орбитальную полость для ограничения мелкоразмашистых движений глаз.

Прогноз и профилактика
Прогноз для жизни и в отношении зрительных функций при нистагме благоприятный. Корректная терапия основного заболевания позволяет полностью устранить клинические проявления патологии. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременной диагностике и лечению поражений головного мозга, вестибулярного аппарата и органа зрения. При выявлении непроизвольных движений глазными яблоками у больных, принимающих противосудорожные или снотворные препараты, необходимо корректировать дозировку лекарственных средств.

(син. Н. интенционный) непродолжительный горизонтальный мелкоразмашистый Н., возникающий при крайнем отведении глаз.

- ниста́гм, быстрые и частые непроизвольные движения глаз в горизонтальном, вертикальном или круговом направлении. Движения глаз при Н. бывают маятникообразными и толчкообразными...
Ветеринарный энциклопедический словарь
- ритмические движения глазного яблока. Состоят из медленного движения в некоем направлении и быстрого возврата...
Большая психологическая энциклопедия
- ритмические движения - глазного яблока, состоящие из медленного движения в одном направлении и быстрого возврата...
Психологический словарь
- Установочный диаметр форсунки см. все термины ГОСТ 15888-90. АППАРАТУРА ДИЗЕЛЕЙ ТОПЛИВНАЯ. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ Источник: ГОСТ 15888-90. АППАРАТУРА ДИЗЕЛЕЙ ТОПЛИВНАЯ...
Словарь ГОСТированной лексики
- винт с концом специальной формы, служащий для фиксации изделий относительно друг друга. . Источник: "Дом: Строительная терминология", М.: Бук-пресс, 2006...
Строительный словарь
- English: Mounting wire Провод для электрических распределительных сетей низкого напряжения Источник: Термины и определения в электроэнергетике...
Строительный словарь
- обычно применяется для точной фиксации геодезических и других приборов, а также как крепежный винт в соединениях. Установочный винт отличаются от крепежных формой головки и нажимного конца...
Энциклопедический словарь по металлургии
- болт, с помощью которого происходит установка одной детали относительно другой в надлежащем положении...
Морской словарь
- ...
Орфографический словарь русского языка
- УСТАНОВИ́ТЬ, -овлю́, -о́вишь; -о́вленный...
Толковый словарь Ожегова
- УСТАНО́ВОЧНЫЙ, установочная, установочное. 1. прил. к установка в 1 и 2 знач., служащий для установки. Установочная гайка. Установочный винт воздушного клапана. Установочный материал. 2...
Толковый словарь Ушакова
- устано́вочный I прил. 1. соотн. с сущ. установка I 1., связанный с ним 2. Предназначенный для установки. II прил. 1. соотн. с сущ. установка III, связанный с ним 2. Дающий установку; принципиально важный. 3...
Толковый словарь Ефремовой
- ...
Орфографический словарь-справочник
- устан"...
Русский орфографический словарь
- ...
Формы слова
- инструкционный, инструктивный, директивный, целевой,...
Словарь синонимов